Sectorbreed leren van calamiteiten in de jeugdhulpverlening, 2018-2019

Duur: apr 2018 - mrt 2019

Achtergrond
De Inspectie Jeugdzorg (IJZ), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Inspectie Veiligheid en Justitie voeren gezamenlijk het landelijk toezicht in het kader van de Jeugdwet uit. Wanneer de inspecties calamiteiten (en geweldsincidenten) onderzoeken doen ze dit om herhaling binnen de instelling te voorkomen. Daarnaast vinden toezichthouders de lessen die uit calamiteitentoezicht zijn geleerd ook voor andere instellingen relevant. Daartoe maken de inspecties de calamiteitenrapportages openbaar en schrijven ze overzichtsrapporten en signalementen over de achterliggende oorzaken van verschillende calamiteiten. Ook wordt jaarlijks het jaarbeeld uitgegeven, en vinden er gesprekken tussen de inspecties en koepelorganisaties plaats.
De relevantie van dit onderzoek komt primair voort uit de behoefte van de IJZ om met haar calamiteitentoezicht bij te dragen aan de kwaliteit van de jeugdhulpverlening en een lerende cultuur te stimuleren. Er is echter onvoldoende inzicht in hoeverre jeugdzorginstellingen leren van het calamiteitentoezicht van de inspectie. Daarnaast is er nog onvoldoende inzicht in welke factoren het leervermogen beïnvloeden en wat het beste aansluit bij de praktijk; wat is vanuit ondertoezichtstaanden nodig om te leren van dingen die mis zijn gegaan en waar is behoefte aan? Inzicht daarin is nodig om op basis daarvan te kunnen bepalen op welke wijze de toezichthouder dit verder kan bevorderen: wat betekenen de (on)mogelijkheden van sectorbreed leren voor de rol en werkwijze van het toezicht?

Doel
We gaan allereerst bij de inspectie na wat de beleidstheorie is achter het toezicht op calamiteiten; wat is de werkwijze van de inspectie en op welke manier verwacht men dat hiervan wordt geleerd? Daarbij is ook het doel in te gaan op de achterliggende, meer fundamentele vraag over de betekenis van het leren van calamiteiten. We zullen reflecteren op de rol die calamiteiten kunnen hebben in een lerend systeem, hoe de inspectie daar een rol in kan spelen en wat eventuele valkuilen zijn.

Methode
Het onderzoek bestaat uit literatuuronderzoek, documentenanalyse en interviews met inspecteurs, bestuurders, zorgverleners en andere relevante betrokken actoren. Ook wordt bij de start van het project een begeleidingscommissie geformeerd met leden vanuit onder meer de Inspectie Jeugdzorg, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Inspectie Veiligheid en Justitie, Jeugdzorg Nederland, zorgaanbieders, patiëntenorganisaties, en gemeenten. Ook wordt een aantal personen uit andere sectoren dan de jeugdhulp betrokken, zoals veiligheidswetenschappers, andere toezichthouders (bijvoorbeeld in de financiële wereld) en de psychologie. Met deze commissie zal periodiek en op bij de fasering van het onderzoek passende momenten een bijeenkomst worden ingepland.

Resultaat
Wetenschappelijk rapport

Samenwerking
Dit project wordt uitgevoerd binnen de Academische Werkplaats Toezicht, waar vier onderzoeksinstituten samenwerken met de IGZ. In dit project zal intensief samengewerkt worden met vertegenwoordigers van de IJZ/IGZ, om zo in gezamenlijkheid te komen tot een zo passend mogelijk antwoord op de onderzoeksvraag. Ook wordt zoveel mogelijk voortgebouwd op eerder opgedane kennis, zoals met het project ‘Kennissynthese incidententoezicht’.