Bij zorggerelateerde schade gaat het om een onbedoelde uitkomst van een behandeling met schade voor de patiënt. Vaak gaat het om bekende risico’s van een specifieke behandeling.
Deelstudie Patiëntveiligheidsmonitor 2019-2022
De vijfde meting van potentieel vermijdbare schade en sterfte onder patiënten die zijn behandeld in een Nederlands ziekenhuis, vond plaats in de vorm van een retrospectief dossieronderzoek. In twee fases werd beoordeeld of er sprake was geweest van zorggerelateerde schade en of deze potentieel vermijdbaar was. Het onderzoek werd uitgevoerd in een representatieve steekproef van 20 ziekenhuizen. Per ziekenhuis werden 150 dossiers beoordeeld van in het ziekenhuis overleden patiënten.
De zorggerelateerde schade is in 2019 gestegen ten opzichte van 2015/2016. Deze stijging zit in hoog-risico behandelingen, maar ook bijwerkingen bij intensieve chemotherapie. Daarnaast gaat het om complicaties zoals bijvoorbeeld een scheur of gaatje in de darmwand bij een ingreep of infecties bij implantaten. De risico’s op complicaties kunnen niet altijd vermeden worden, maar dienen wel snel te worden opgemerkt, anders kan de situatie erger worden en potentieel vermijdbare schade en sterfte ontstaan.
Bekijk de video, hierin worden onderzoek en resultaten op een toegankelijke manier toegelicht:
Het ontstaan van potentieel vermijdbare schade en sterfte heeft vaak meerdere oorzaken. Dit zijn zowel menselijke, organisatorische, technische als patiëntgerelateerde oorzaken. Gezien het toenemende belang van medische technologie binnen de zorg, wordt binnen de monitor specifiek gekeken naar zorggerelateerde schade gerelateerd aan het toepassen van medische technologie. Bekijk de video voor meer informatie over dit onderzoeksaspect binnen de Monitor Zorggerelateerde Schade:
Ziekenhuizen, medisch specialisten en verpleegkundigen kunnen de verbetermogelijkheden die uit het onderzoek komen gezamenlijk oppakken. Zo is extra aandacht nodig bij de zorg rondom kwetsbare ouderen. Bij de zorgverlening zijn vaak meerdere zorgverleners tegelijk betrokken, wat de zorg complex maakt. Verbetermogelijkheden liggen bij het regelmatig reflecteren op wat wel en niet goed gaat, eventueel samen met patiënten en naasten, het multidisciplinaire gesprek tussen zorgverleners en kwaliteitsbewaking. Tevens liggen er verbeterpunten op het gebied van medicatieveiligheid, zoals monitoring bij het gebruik van antistollingsmiddelen.
De de vijfde meting van de Monitor Zorggerelateerde schade is uitgevoerd door het Nivel en Amsterdam Public Health Research Institute van Amsterdam UMC, met subsidie van het ministerie van VWS. Twintig willekeurig geselecteerde ziekenhuizen namen deel aan het onderzoek. Het ging om academische, topklinische en algemene ziekenhuizen. In totaal zijn bijna drieduizend dossiers onderzocht van patiënten die in 2019 in het ziekenhuis overleden. Dit is ongeveer tien procent van alle in het ziekenhuis overleden patiënten in 2019. De dossiers zijn onderzocht door onafhankelijke en getrainde verpleegkundigen en medisch specialisten.
Dit onderzoek was alleen mogelijk door de openheid van de deelnemende ziekenhuizen. Nederland is het enige land in Europa waar periodiek een landelijk dossieronderzoek wordt gedaan naar de patiëntveiligheid in ziekenhuizen.
