Leren van incidenten in de zorg

Systematisch Leren van Incidenten in de Zorg (LIZ)

Doel
Deze site is ontwikkeld voor afdelingshoofden, onderzoekscommissies, huisartsen, teamleiders, managers, kwaliteitsmedewerkers en Raden van Bestuur om ziekenhuizen, gehandicaptenzorginstellingen, verpleeg- en verzorgingshuizen & thuiszorgorganisaties, geestelijke gezondheidszorginstellingen, huisartspraktijken en huisartsenposten te ondersteunen bij het systematisch leren van incidenten.

Deze site biedt u een handreiking bestaande uit de volgende hulpmiddelen:

  • een leidraad stappenplan met aangrijpingspunten voor de implementatie van LIZ binnen uw zorgorganisatie. Deze leidraad maakt door vragen inzichtelijk welke van de vier procesonderdelen aanvullende aandacht verdient;
  • het LIZ model bestaande uit elementen die gezamenlijk bijdragen aan het leren van incidenten. Door op een element uit onderstaand figuur te klikken, wordt u verwezen naar relevante achtergrondinformatie. Deze informatie is gebaseerd op ervaringen uit de praktijk en literatuur;

 

 

  • een checklist, bestaande uit veertien praktische aandachtspunten. Dit stelt u in staat te bepalen hoe ver uw zorgorganisatie is met de toepassing van LIZ activiteiten. 

 

Informatie over Relatie LIZ met Veiligheidsmanagementsysteem
Het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is onderdeel van het algehele managementsysteem van een zorgorganisatie om het beleid op het gebied van patiënt/cliëntveiligheid te verwezenlijken, door systematische inventarisatie en beheersing van risico's ten einde deze zo veel mogelijk te verminderen of te elimineren .

Het VMS bestaat uit elf basiseisen waarvan drie basiseisen een directe relatie hebben met LIZ:
 
Basiseisen  Toelichting  Relatie met LIZ 
- Melden van incidenten en retrospectieve risico-inventarisatie - Melden en (terugkijkende) analyse van incidenten op decentraal niveau, zo dicht mogelijk op de werkvloer. Dit biedt inzicht in reeds aanwezige risico’s en geeft het management input om de veiligheid te vergroten.  Doel van LIZ is systematisch te leren van incidenten op decentraal niveau - zo dicht mogelijk op de werkvloer - op basis van gemelde en geanalyseerde incidenten. De nadruk bij LIZ ligt op het verbeteraspect. Verbeteracties kunnen worden opgesteld aan de hand van de (terugkijkende) incident analyseresultaten en aan de hand van (vooruitziende) risico analyseresultaten. 
Verbeteracties dienen vervolgens geïmplementeerd te worden. Om te streven naar duurzame verbeteracties zal de effectiviteit van verbeteracties geëvalueerd moeten worden. Effectieve verbeteracties worden vervolgens verspreid. 
 
- Prospectieve risico-inventarisatie - Identificatie van potentiële risico’s door middel van (vooruitziende) risico analyse. De resultaten hiervan leveren input voor het management om de veiligheid te vergroten.  
- Verbeteren veiligheid van de zorgverlening - Identificeren en implementeren van verbetermaatregelen en evalueren van de effectiviteit hiervan  
De overige basiseisen betreffen de onderwerpen: leiderschap, communicatie, medewerkers, management van derden, patiëntenparticipatie, operationele beheersmaatregelen, beheren en beheersen van veranderingen en monitoren van uitkomsten en rapportage. Lees meer