LIZ-model: Analyseren hoe

Hoe vindt u de juiste methode voor het analyseren van incidenten?

Hoe kan worden geanalyseerd?
Klik op een retrospectieve oorzakenanalysemethode voor de volgende informatie:
  • korte beschrijving
  • wanneer de methode inzetten
  • de stappen
  • voor- en nadelen methode
  • wat levert de methode op
  • literatuur
  • informatie voor trainingen
DAM
 
Expert: Mw. Y. Tuitert

Beschrijving van DAM
DAM (Decentrale analyse methode) is een methode speciaal ontwikkeld voor het analyseren van incidenten op decentraal niveau. DAM bevat elementen uit PRISMA en SIRE.

Centraal in DAM staat de beschrijving van een (bijna) incident door middel van een oorzakenboom en een tijdslijn. Door het stap voor stap analyseren van (bijna) incidenten worden de oorzaken en eventueel herstelfactoren geïdentificeerd.

In welke situaties in te zetten?
DAM kan worden ingezet bij het werken naar verbetermaatregelen n.a.v. incidenten. Hierbij kan worden gedacht aan procesafwijkingen en incidenten zonder schade en met schade.

De richtlijn voor de inzet van DAM is als volgt:
  • Incidenten die vaker dan vijf maal per maand in dezelfde categorie van de riscomatrix* voorkomen;
  • Incidenten die drie of hoger scoren volgens de risicomatrix*;
  • Bijna-incidenten die ernstige schade zouden hebben gegeven aan de patiënt/cliënt als deze niet tijdig zou zijn ontdekt.
    * De risicomatrix is een middel om de prioriteit te bepalen voor de afhandeling van een incident op basis van het product van de ernst en de herhaalbaarheid van een incident.

    Stappen
    DAM bestaat uit twee stappen:

    Stap 1: Opstellen van een oorzakenboom
    Allereerst wordt de hoofdgebeurtenis geformuleerd op basis van de melding van een incident. Deze vormt het eerste niveau van de oorzakenboom. Vanuit de hoofdgebeurtenis wordt gekeken welke omstandigheden of gebeurtenissen deze hebben veroorzaakt. De gevonden oorzaken vormen het tweede niveau van de oorzakenboom. Vervolgens kijkt men vanuit de oorzaken uit het tweede niveau waardoor deze werden veroorzaakt of beïnvloed. Deze gevonden oorzaken vormen het derde niveau van de oorzakenboom. Na niveau drie volgen, indien nodig, meerder gelijksoortige niveaus totdat de basisoorzaken zijn geïdentificeerd.

    De volgende stopregels gelden voor het opstellen van de oorzakenboom:
  • Stop indien er geen concrete informatie meer beschikbaar is voor het verder uitsplitsen of uitbouwen van de oorzakenboom. Met andere woorden; ga niets gissen of verzinnen. Het is van belang om uit te gaan van feiten.
  • Stop ook wanneer de ontbrekende informatie buiten de werkomgeving van uw zorgteam moet worden gezocht.

    In geval van een bijna-incident/near miss worden de herstelfactoren geplaatst aan de rechterzijde van de oorzakenboom.

    Stap 2: Opstellen tijdlijn
    Indien wenselijk wordt een tijdlijn opgesteld. Deze geeft in één oogopslag een overzicht van het verloop van het incident en raakvlakken tussen de eventueel betrokken personen, disciplines en of afdelingen. Een tijdlijn is vooral nuttig bij complexe incidenten. Het geeft helder weer waar het feitelijke probleem zich voordoet.

    Via een stroomdiagram wordt de tijdlijn weergegeven. Elke gebeurtenis of oorzaak wordt met bijbehorende datum en tijd ( indien bekend) in chronologische volgorde in het stroomdiagram geplaatst. Er kan aanvullende informatie aan worden toegevoegd (bijvoorbeeld: omgevingsfactoren, positieve punten van een gebeurtenis, laboratoriumwaarden enz.)

    Men kan een tijdlijn zowel vanuit de gevolgen als vanuit de oorzaken starten. 

    Bij het analyseren van een incident kunnen stap 1 en 2 ook omgedraaid worden. Wanneer een incident complex is, kan een tijdslijn namelijk voorafgaand aan het maken van een oorzakenboom meer informatie geven. Hierdoor gaat het maken van de boom soms eenvoudiger.

    Voordelen
  • Relatief breed toepasbaar
  • Gemakkelijk te leren waarbij geen kennis over complexe theorieën wordt verondersteld
  • Niet tijdsintensief
  • Toe te passen als preventief instrument door inzicht in herstelfactoren
  • Praktisch instrument voor afdelingen

    Nadelen
  • Beheersmaatregelen zullen na identificatie van de basisoorzaken  opgesteld moeten worden om herhaling in de toekomst te voorkomen. Het formuleren van goede verbetermaatregelen komt aan de orde in de training.
  • Barrières/controlemaatregelen worden niet expliciet genoemd maar komen bij een goede analyse wel boven tafel.

    Wat levert de methode op?
    DAM levert inzicht op in zowel de directe oorzaken als de indirecte oorzaken. Daarnaast worden raakvlakken tussen eventueel betrokken personen, disciplines en/of zorgteams inzichtelijk. 

    Literatuur
    De Decentrale Analyse Methode. Isala klinieken, Zwolle, Juni 2008
    Alphen WJT van, Gort J, Stavast KIJ, Zwaard AW. Leren van ongevallen. Een overzicht van methodieken. Sdu, Den Haag, 2008.

    Trainingen
    Het Centrum Patiëntveiligheid Isala organiseert trainingen in het toepassen van deze methode. Nadere informatie hierover is te verkrijgen via hun website: www.isala.nl
 
PRISMA
 
Expert: Mw. I. Hemmes, senior consultant

Beschriving van de PRISMA-methode
PRISMA is een afkorting van Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis. De Prisma-methode is afkomstig uit de chemische sector en vervolgens toepasbaar gemaakt voor de zorgsector. PRISMA is een analysemethode gebaseerd op systeemdenken.

Prevention staat voor het proactieve uitgangspunt om tijdig te leren van procesafwijkingen, incidenten en near misses. Op deze manier kan het ontstaan van ernstige incidenten en calamiteiten worden voorkómen.

Recovery geeft aan dat men niet alleen kijkt naar de faalfactoren bij incidenten, maar ook naar herstelfactoren. Herstel- of recovery factoren zijn factoren die incidenten hebben voorkómen. Men spreekt dan over bijna incidenten of near misses.

Information System geeft de kwantitatieve en communicatieve insteek van PRISMA weer. Op basis van een opgebouwde databank probeert men trends in de aard van de basisoorzaken te ontdekken.

De databank wordt opgebouwd met geclassificeerde basisoorzaken van meerdere incidenten.

De databank biedt de mogelijkheid tot Monitoring en Analysis. Monitoring is de mate waarin oorzaken van bekende problemen succesvol worden beheerst door een organisatie. Onder Analysis verstaat men de tijdige signalering van mogelijke nieuwe problemen, door alert eventuele trends van relatief onbekende of onverwachte incidenten te volgen.

In welke situaties in te zetten?
De PRISMA-methode kan worden toegepast in geval van eenvoudige en complexere incidenten. Hierbij kan worden gedacht aan procesafwijkingen, incidenten zonder schade en met schade en calamiteiten. Het maakt hierbij niet uit of de oorzaken van technische, organisatorische dan wel menselijke aard zijn. 
 
Stappen
PRISMA bestaat uit drie stappen:

Stap 1: Opstellen van oorzakenboom en onderzoek
Per incident stelt men een oorzakenboom op, die het incident beschrijft. Hierin komen zowel directe oorzaken als achterliggende oorzaken te staan. Oorzakenbomen geven een visuele presentatie van de incidenten. Bovenaan de boom staat  de topgebeurtenis. Dit is de gebeurtenis die men wil voorkomen. Daaronder vertakt de boom zich in twee strengen: de faalzijde en de herstelzijde.  De faalzijde toont de (basis) oorzaken die aan de topgebeurtenis ten grondslag liggen De herstelzijde toont de factoren die, in het geval van een bijna-incident, aan het herstel hebben bijgedragen. Beide zijden leveren bruikbare informatie op om tot verbetermaatregelen te komen   Gedegen onderzoek van de gang van zaken rond een incident levert de informatie voor de oorzakenboom.

Stap 2: Classificering van geïdentificeerde basisoorzaken
De geïdentificeerde basisoorzaken worden geclassificeerd met behulp van het Eindhoven Classificatie Model. Er wordt nagegaan of de basisoorzaken van materiële, organisatorische of menselijke aard zijn. De materiële factoren zijn verder onder te verdelen in vier categorieën en de organisatorische in vijf categorieën. Menselijk geclassificeerde oorzaken zijn verder onder te verdelen in:

 
  • skill-based gedrag, gedrag dat betrekking heeft op ‘automatische’ taken, bestaande uit twee categorieën;
  • rule-based gedrag, gedrag dat betrekking heeft op toepassing van bestaande regels of procedures, bestaande uit vijf categorieën;
  • knowledge-based gedrag, gedrag dat betrekking heeft op de toepassing van kennis, bestaande uit één categorie;
  • en één overige categorie.

    De classificatie van de basisoorzaken differentieert de basisoorzaken per incident. Uit een verzameling incidenten, afkomstig van een afdeling of zorgorganisatie, kan een set van geclassificeerde basisoorzaken worden gegenereerd. Door de procentuele bijdragen per oorzakencategorie naast elkaar te zetten wordt het PRISMA-profiel gevormd. In het profiel is de verdeling van basisoorzaken over de verschillende categorieën zichtbaar. Met het profiel kunnen trends opgemerkt worden en is monitoring mogelijk. 

    Stap 3: Vertaalslag naar structurele maatregelen
    Met behulp van een classificatie/actie matrix wordt per oorzakencategorie aangegeven wat de meest effectieve verbeteractie is. Na bepaling van de meest effectieve acties volgt de implementatie van verbeteracties in de praktijk. Prima methode biedt de mogelijkheid tot het doen van structurele verbetervoorstellen per incident en op basis van trends uit het PRISMA-profiel
     

    Voordelen
  • Op praktijk gerichte methode met opbouw database
  • Beschikt over een classificatiemodel om basisoorzaken te classificeren.
  • Biedt sturing voor verbeteracties per incident en op basis van trends.
  • Toe te passen als preventief instrument door inzicht in herstelfactoren.

Wat levert de methode op?
PRISMA is een systeemgerichte methode die de basisoorzaken van organisatorische,  technische en menselijke aard in onderlinge samenhang identificeert en classificeert. Levert verbetervoorstellen op basis van individuele incidenten en groepen incidenten.

Door de classificering bouwt Prisma een database op die de mogelijkheid biedt tot monitoiring en analysis.

Literatuur

 
  • Habraken MMP. Beter analyseren van incidenten. Medisch contact. 2005;940-943.
  • Schaaf TW van der. PRISMA incidenten analyse. Een instrument voor risicobeheersing in de zorgsector. Kwaliteit in beeld. 1997;5:2-4.
  • Schaaf TW van der, Habraken MMP. PRISMA methode medische versie: een korte omschrijving. Eindhoven University of Technology, Eindhoven, 2005.
  • The world alliance for patient safety drafting group. Towards an International Classification for Patient Safety: the conceptual framework. International Journal for Quality in Health Care. 2009;21:2–8.
  • Ingewiets Hemmes/Pauline Zweekhorst. Prisma Praktisch, tijdig leren van bijna incidenten. ISBN 978-90-9023456-4.

Trainingen
Voor trainingen in het toepassen van deze methode kunt u terecht bij:

Medinsight. Nadere informtie hierover is te verkrijgen via hun website: www.medinsight.nl of via info@medinsight.nl. Slotlaan 48
4851 ED Ulvenhout
tel: 076-8888287 of 06-38136291

S137
 
Expert: Dhr. dr. W.J.T. van Alphen

Beschrijving van de S137-methode
De S137-methode is gebaseerd op het dominomodel. Dit is een model wat het scenario van een incident verdeelt in vier chronologische fasen: de initiële -, de opbouw -, de incident - en tot slot (in het geval er sprake is van schade) de letselfase.

Met behulp van het dominomodel en eventueel een vragenlijst neemt de onderzoeker de verschillende fasen door die tot het incident hebben geleid. De S137-methode biedt inzicht in alle factoren die een rol hebben gespeeld bij het ontstaan van het incident vanuit verschillende invalshoeken.

In welke situatie inzetten?
De S137-methode kan worden toegepast op eenvoudige incidenten. Hierbij kan worden gedacht aan procesafwijkingen, incidenten zonder schade en met schade. Het maakt hierbij niet uit of de oorzaken van technische, organisatorische dan wel menselijke aard zijn. 
 
Korte omschrijving van de vier fasen
De initiële fase kenmerkt zich door structureel permanent aanwezige (veelal onderliggende/latente) factoren. Deze spelen een rol in de veroorzaking van directe, aan een ongeval voorafgaande, afwijkingen. De initiële fase omvat de factoren die de algemene situatie beschrijven waarin een organisatie zich bevindt. Het beschrijft dus de permanent aanwezige situatie.

De opbouwfase kenmerkt zich door de directe afwijkingen van de gewone gang van zaken. Het bevat directe aanleidingen en factoren die tot een incident leiden. Dit kunnen tijdelijke afwijkingen van normale procedures, condities en handelingen betreffen, die direct aanleiding geven tot het ontstaan van ongevallen. Bij de S137 methode gaat men ervan uit dat in de initiële fase de voorwaarden, voor het soms optreden van deze tijdelijke factoren, al aanwezig zijn. Het is dan slechts een kwestie van tijd, voordat deze factoren zich vertalen in een zodanige combinatie van afwijkingen van procedures, condities en ongewenste handelingen, dat deze tot een incident leiden. 

In zowel de initiële als in de opbouwfase kan men veel verschillende factoren onderscheiden die kunnen bijdragen aan de opeenvolging van de gebeurtenissen die leiden tot een incident. De S137 methode groepeert die factoren in de volgende categorieën: technisch/ fysische-,  organisatorische- en gedragsfactoren. De technische/ fysische factoren hebben te maken met de ‘hardware’ of de omgevingsomstandigheden van het incident. De organisatorische factoren zijn gerelateerd aan managementzaken en de persoonsgebonden factoren aan individueel gedrag. 

De incidentfase kenmerkt zich door het samenvallen van onderliggende/ latente factoren en directe afwijkingen welke de patiënt/cliënt eventueel bereiken. Dit is enkel mogelijk wegens het niet adequaat functioneren van afschermingen, barrières of lines of defences. Tijdens deze fase volgen de gebeurtenissen elkaar gewoonlijk snel op en is er weinig of geen tijd voor ingrijpen. 

De letselfase is de fase waarin het uiteindelijk incident ontstaat dat de patiënt/cliënt bereikt. Deze fase eindigt met bestrijding van de gevolgen van het incident. 
 
De verschillende factoren in de verschillende fasen van het ongevalsmodel

 
Initiële fase
 
Opbouwfase
 
Incidentfase
 
Letselfase
 
Basisfactoren
(structureel aanwezig)
Directe factoren
(tijdelijk aanwezig)
Contact met energie/
substantie (letsel/schade)
Factoren i.v.m.
bestrijding
  • persoonsgebonden factoren
  • fysisch/technische werkgebonden factoren
  • organisatorische factoren
  • persoonsgebonden factoren
  • fysisch/technische werkgebonden factoren
  • organisatorische factoren
  • getroffene/beweging
  • energiedrager substantie/beweging
  • controle op de overdracht
  • hulpverlening
  • redding, noodorganisatie 
  • revalidatie herintegratie
  • debriefing van hulpverleners
     

Voordelen
  • Eenvoudig en breed toepasbaar, ongeacht of de oorzaken van technische, organisatorische of persoonsgebonden aard zijn.
  • Gemakkelijk te leren waarbij geen kennis over complexe theorieën wordt verondersteld. Kan door één persoon worden gebruikt. (Hoewel het in zijn algemeenheid altijd verstandig is door minimaal twee personen een ongeval te laten onderzoeken)
  • Niet tijdsintensief

      Nadelen
    • Methode biedt geen verbetervoorstellen. Beheersmaatregelen zullen na identificatie van de basisoorzaken zelf opgesteld moeten worden om herhaling in de toekomst te voorkomen. (een goede diagnose van de oorzaken biedt hiervoor wel gemakkelijk handvaten)
    • Geen inzicht in barrières/controlemaatregelen

        Wat levert de methode op?
        Wanneer men goed onderscheid kan maken tussen technische, organisatorische, gedragsfactoren, tijdelijke omstandigheden en structureel aanwezige zaken geeft de methode een goed inzicht in de directe oorzaken en de achterliggende oorzaken van het ongeval. Het uiteindelijke resultaat van het onderzoek is in veel situaties overzichtelijk op één A4-tje in een dominomodel te presenteren

        Literatuur
        Roels J. S137, Ongevalsonderzoek en –rapportage, ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, februari 1992. 1992.

        Trainingen
        Door de Stichting Post Hoger Onderwijs worden trainingen in het toepassen van deze methode georganiseerd. Nadere informatie hierover is aldaar te verkrijgen op de website van de PHOV;  www.phov.nl en via info@phov.nl.

         

      SIRE
       
      • Expert: Dhr. I.P. Leistikow

        Beschrijving van de SIRE-methode
        SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) is een gestructureerde manier om een incident te reconstrueren (wat is er gebeurd?) en te evalueren (waarom is het gebeurd?). Door middel van het analyseren van incidenten worden basisoorzaken van het incident inzichtelijk. Vervolgens kunnen aanbevelingen worden gedaan om de kans op soortgelijke incidenten in de toekomst te verminderen.

        In welke situaties in te zetten?
        De SIRE-methode kan worden toegepast in geval van eenvoudige en complexere incidenten. Hierbij kan worden gedacht aan procesafwijkingen, incidenten zonder schade en met schade en calamiteiten. Gezien de tijdsinvestering is SIRE het meest effectief bij ernstige of vaak voorkomende  incidenten en calamiteiten. 

        Stappen
        De volgende stappen worden doorlopen:

        Stap 1: Informatie verzamelen
        De onderzoeker verzamelt zoveel mogelijk feiten over het incident. Hiervoor worden betrokkenen en deskundigen geïnterviewd. Daarnaast kunnen papieren en elektronische dossiers worden ingezien zoals: protocollen, klachtenbrieven en checklisten. Tevens zoekt men informatie over het proces, de omgeving, materialen en de cultuur. 

        Stap 2: Informatie ordenen
        Met behulp van de informatie verzameld in stap 1 worden de gebeurtenissen op een rijtje gezet. De meeste incidenten laten zich omzetten in een tijdslijn. Dit is een schema waarin alle gebeurtenissen chronologisch worden weergegeven. Tijdens het opstellen van een tijdslijn merkt de onderzoeker vaak welke informatie nog ontbreekt. Hierdoor is hij in staat om de juiste vragen te stellen om de resterende informatie te achterhalen. 

        Stap 3: Onderzoeksgebied afbakenen
        Tijdens deze stap wordt bepaald waar het onderzoek zich op gaat richten. Het helpt om hierbij vast te stellen wat belangrijke momenten waren met betrekking tot het incident of welk onderdeel van het incident nooit meer mag gebeuren. 

        Stap 4: Oorzaken identificeren
        Op basis van de verzamelde informatie bepaalt de onderzoeker de oorzaken en de beïnvloedende factoren. Hiervoor kunnen verschillende analyse-instrumenten voor worden gebruikt: waaromvragen, visgraatanalyse, oorzaak-en-gevolg diagram, barrièreanalyse en procesveranderingsanalyse. Belangrijk bij deze stap is veronderstellingen en snelle conclusies te vermijden  en uit te gaan van de situatie tijdens het incident.  

        Stap 5: Veiligheids- en kwaliteitsverbeteringen bedenken
        Op basis van de gevonden oorzaken bedenkt de onderzoeker zinvolle en pragmatische aanbevelingen hoe herhaling van soortgelijke incidenten voorkomen kan worden. De onderzoeker bedenkt hoe bestaande vangnetten en veiligheidsbarrières kunnen worden versterkt. Daarnaast houdt de onderzoeker rekening met het krachtsverschil van de barrières.  Het is namelijk de kunst barrières te bedenken die niet makkelijk te omzeilen zijn en worden geaccepteerd. 

        Stap 6: Rapporteren
        SIRE onderzoekers bepalen meestal niet of de aanbevelingen, die uit de analyse naar voren komen, worden uitgevoerd. Dat is een taak van het afdelingsmanagement of de Raad van Bestuur. Daarom wordt een rapportage opgesteld die een heldere relatie beschrijft tussen het incident en de basisoorzaken en de aanbevelingen en de basisoorzaken.  

        Stap 7: Afronden
        Het rapport wordt vervolgens verstuurd naar het verantwoordelijk management. Om SIRE te borgen dient het management op het rapport te reageren en schriftelijk te beargumenteren welke aanbevelingen wel en niet worden overgenomen. De SIRE onderzoekers worden hiervan op de hoogte gesteld en gevraagd alle betrokkenen hiervan op de hoogte te stellen.
         
        Voordelen
      • Identificatie barrières/ inzicht in controle maatregelen
      • Geeft concrete voorstellen voor beheersmaatregelen
      • Gemakkelijk te leren waarbij geen kennis over complexe theorieën wordt verondersteld.

        Nadelen
      • Complex door de veelheid aan aandachtspunten en vragen.
      • Tijdsintensief. Na enige tijd kan sneller en selectiever worden gewerkt met bepaalde categorieën, vragen en aandachtspunten. 
         

        Wat levert de methode op?
        SIRE geeft inzicht in de basisoorzaken, barrières en controlemaatregelen. Een SIRE analyse levert vaak voldoende verbeterpunten op die op verschillende niveaus in de afdeling opgepakt dienen te worden. Het uiteindelijke resultaat van een SIRE analyse wordt bepaald door wat er met de aanbevelingen wordt gedaan. Hiertoe wordt een rapport opgesteld en toegezonden naar het management dat verplicht wordt te melden wat er met de aanbevelingen wordt gedaan. 


        Literatuur
        Alphen WJT van, Gort J, Stavast KIJ, Zwaard AW. Leren van ongevallen. Een overzicht van methodieken. Sdu, Den Haag, 2008.

        Leistikow IP, Ridder K den. Patiëntveiligheid: Systematisch Incident Reconstructie en Evaluatie. Elsevier Gezondheidszorg,  Maarssen, 2005.

        Trainingen
      • Het Directoraat Onderwijs & Opleidingen van het UMC Utrecht heeft een training ontwikkeld voor SIRE. Nadere informatie is aldaar te verkrijgen via de volgende link: SIRE training

      SOAT 
       
      Expert:
       
      • Dhr. dr. W.J.T. van Alphen 
      • Dhr. S. Rose

        Beschrijving van de SOAT-methode
        SOAT (Systematische Oorzaken Analyse Techniek) is een systematische wijze van incidentenonderzoek op basis van een dominomodel van oorzaken en gevolgen. Het dominomodel verdeelt het scenario van een incident in een aantal fasen: voor, tijdens en na het incident. Op basis van het dominomodel van oorza­ken en gevolgen beredeneert men terug naar basisoorza­ken en bijbehorende organisatorische be­heersmaatregelen. Eigenlijk is dit een meer gestructureerde aanpak dan de ‘waarom-analyse’. Het dominomodel biedt dan ook meer garantie dat men voldoende diepgang bereikt. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van een strak gestructureerde vragenlijst, dan wel een overzichtskaart van de SOAT-categorieën. Deze laatste is het meest gebruiksvriendelijk en past men het vaakst toe. Op de SOAT kaart zijn alle mogelijke oorzaken geclassificeerd en gecodeerd. 


        In welke situaties in te zetten?
        De SOAT-methode kan worden toegepast op eenvoudige en complexere incidenten. Hierbij kan worden gedacht aan procesafwijkingen, incidenten zonder schade en met schade. Het maakt hierbij niet uit of de oorzaken van technische, organisatorische dan wel menselijke aard zijn. 


        Stappen
        Op de SOAT-kaart zijn verschillende stappen te onderscheiden: 

        Stap 1: Beschrijving van het incident
        Als eerste beschrijft men het incident met tevens een aanduiding van de gevolgen. Deze gevolgen kunnen betrekking hebben op personen, apparatuur, processen, protocollen, bedrijfsvoering en de cultuur van een organisatie.

        Stap 2: Inschatting verliespotentieel
        Vervolgens maakt men een inschatting van de grootte van het verlies of van het potentiële verlies. Daarop geeft men aan wat de mogelijke omvang van het verlies is, de kans op herhaling en de frequentie van het mogelijke risico.

        Belangrijk bij de SOAT-methodiek is dat het verliespotentieel maatgevend is en niet het feitelijk opgetreden verlies. 

        Stap 3: Beschrijving type gebeurtenis
        Als derde wordt het soort gebeurtenis of situatie aangegeven. 

        Stap 4: Directe oorzaken
        Afhankelijk van het type gebeurtenis verwijst men door naar mogelijke directe oorzaken.

        De directe oorzaken van incidenten zijn de omstandigheden die direct aan het contact vooraf­gaan. Over het algemeen geldt dat ze kunnen wor­den waargenomen. Dikwijls noemt men ze onveilig gedrag (werkwijze die het ontstaan van ongeval­len bevordert) of on­veili­ge conditie (om­stan­digheid die het be­staan van incidenten toelaat).

        Stap 5: Basisoorzaken
        Als vijfde stap kijkt men naar mogelijke basisoorzaken. Basisoorzaken zijn de echte oorzaken achter de sympto­men. 

        Stap 6: Beheersmaatregelen
        Tenslotte kijkt men naar de mogelijke beheersmaatregelen om ongevallen en incidenten te kunnen voorkómen. De in de SOAT-methode genoemde beheersmaatregelen zijn alle staande vaste/periodieke systematische operationele en managementactiviteiten gericht op het voorkómen van incidenten en het beperken van de gevolgen ervan. Ook de daaruit voortvloeiende personele en technische maatregelen behoren tot de beheersmaatregelen in bredere zin.
         

        Voordelen
      • Eenvoudig en relatief breed inzetbaar
      • Gemakkelijk te leren waarbij geen kennis over complexe theorieën wordt verondersteld. (Niettemin vraagt het toch wel enige ervaring of training om de methode handig en reproduceerbaar te kunnen gebruiken.)
      • Geeft concrete voorstellen voor beheersmaatregelen
       Nadelen
      • Uitvoerig door de veelheid aan aandachtspunten en vragen. Na enige tijd kan sneller en selectiever worden gewerkt met bepaalde categorieën, vragen en aandachtspunten.
      • Geen inzicht in barrières/controlemaatregelen
           

          Wat levert de methode op?
          De SOAT levert een breed beeld op van de oorzaken, zowel de directe als de achterliggende basisoorzaken. Daarbij doet de methode handreikingen naar te nemen beheersmaatregelen, zowel in directe zin als op het niveau van beleid en bestuur. De relevante directe factoren beperken het aantal mogelijke basisoorzaken, die op hun beurt leiden naar 20 groepen organisatorische beheersmaatregelen.

           
          Literatuur
          • Top WN. Veiligheidsmanagement: het international Safety rating System (ISRS) en de arbeidsomstandighedenwet.1989.
          • International Safety Rating System (ISRS)
          • SOAT, DNV 
          •  

          Trainingen
        • Stichting Post Hoger Onderwijs organiseert trainingen in het toepassen van deze methode. Nadere informatie hierover is te verkrijgen via de website van de PHOV; www.phov.nl en via info@phov.nl.
        • Det Norske Veritas (DNV), een onafhankelijke stichting, organiseert tariningen in het toepassen van deze methode. Nadere informatie hierover is te verkijgen via de website van de DNV; www.dnv.nl.  

           
           

          TRIPOD BETA 
           
          • Expert: Dhr. C. Pietersen

            Beschrijving van de methode
            Uit onderzoek blijkt dat menselijk handelen vaak een grote rol speelt bij het ontstaan van incidenten.  De Tripod filosofie gaat er vanuit dat mensen onveilig handelen omdat hun werkomgeving suboptimaal is ingericht. Deze omstandigheden worden in Tripod ook wel ‘preconditions’ genoemd. Het betreft de context die onveilig handelen bevordert. Voorbeelden daarvan zijn onhandige werkinstructies, onvoldoende toezicht of onvoldoende training. Dit is veelal het gevolg van structurele onvolkomenheden in de organisatie. Voorbeelden: onvoldoende kwaliteitsbeoordeling van werkinstructies en geen systematisch toezicht en monitoren van de werkzaamheden. Deze achterliggende factoren worden in Tripod ook wel Latente Fouten genoemd.
            Het identificeren en corrigeren van de latente fouten is de belangrijkste toegevoegde waarde van de Tripod beta methode. Immers, wanneer deze achterliggende factoren verdwijnen, zal de werkomgeving minder aanleiding geven voor onveilig handelen.

            De Tripod methode sluit goed aan bij pro-actieve veiligheid studies en de technische en organisatorische maatregelen die op basis daarvan zijn geïdentificeerd en geïmplementeerd. Bij een incident wordt nagegaan welke van de maatregelen (barrières) niet hebben gefunctioneerd. Het kan ook zijn dat dan geconcludeerd wordt dat er een barrière mist. De Tripod methode voorziet daarin.
            Verder sluit de methode naadloos aan bij het in Nederland gangbare ‘vlinderstrik’ model (Bow tie model). Dat is een concept waarin de preventieve barrières (linkerkant vlinderstrik, beheersmaatregelen) en repressive barrières (rechterkant, beschermingsmaatregelen) worden weergegeven.


            In welke situaties in te zetten?
            De Tripod methode kan worden toegepast voor alle incidenten waarbij lessen te leren zijn met betrekking tot het falen van technische en organisatorische maatregelen. Vanwege de aard van de latente, achterliggende factoren heeft het geen zin om incidenten met Tripod te onderzoeken die op voorhand gerelateerd zijn aan eerdere, in recente onderzoeken geïdentificeerde latente fouten. Deze dienen eerst gecorrigeerd te worden.

            Het is van belang om Tripod in te zetten voor een zo divers mogelijk spectrum van type incidenten, variërend van procesafwijking tot calamiteit. Een keuze die (alleen) gebaseerd is op de ernst van een incident ligt niet voor de hand. Waarom wachten op een ernstig incident om de latente fouten op te sporen?


            Voordelen
          • Goed te relateren aan beheersmaatregelen die preventief geïdentificeerd en geïmplementeerd zijn. Dit vereist wel enige training en ervaring.
          • Door het identificeren en corrigeren van latente fouten wordt een range aan toekomstige incidenten voorkomen (preventief instrument). Er wordt een daadwerkelijke veiligheid verhoging bereikt.
          • Identificatie barrières/ inzicht in controle maatregelen
             

            Nadeel
          • Het vereiste inzicht in de management systemen vraagt om specifieke achtergrond van de onderzoeker. Tevens is management commitment met het resultaat vereist. Dat is nog wel eens lastig. 
             

            Wat levert de methode op?
            De TRIPOD beta methode identificeert mogelijk latente factoren en geeft inzicht in (falende) barrières binnen het zorgproces.
             

            Literatuur
            Groeneweg, Controlling the controllable (5th revised edition)
             

            Trainingen
            Tripod trainingen zijn o.a. beschikbaar bij SSC, www.safety-sc.com

             

           

          Wagner, C.. LIZ-model: Analyseren hoe. Uit: www.nivel.nl [Laatst gewijzigd op 11-03-2021; geraadpleegd op 06-05-2021]. URL: https://www.nivel.nl/nl/liz-model-analyseren-hoe