Leren van variatie in de praktijk: functieverlies bij ziekenhuisopname van oudere patiënten voorkomen

Patiënten van boven de zeventig lopen meer risico op complicaties tijdens een ziekenhuisopname. Screening kan helpen om kwetsbare patiënten tijdig te herkennen. De landelijke richtlijnen hiervoor blijken vaak - in meer of mindere mate - te verschillen van de gang van zaken in de praktijk. Samen met Amsterdam Public Health (APH) research institute onderzoekt het Nivel deze verschillen. Door het inzetten van de Safety-II-benadering willen we knelpunten in de praktijk blootleggen en handvatten bieden voor verbetering. De eerste stap in het onderzoeksproject is voltooid: we presenteren de visualisatie van vier bestaande richtlijnen voor de screening op kwetsbaarheid.

De tweede stap in het onderzoek is het in kaart brengen van de dagelijkse praktijk (Work-As-Done) en de ziekenhuisprotocollen (Work-As-Imagined). Vervolgens kunnen we de theorie en praktijk met elkaar vergelijken. Tot slot inventariseren we welke organisatorische en/of gedragsveranderingen plaats hebben gevonden op basis van de resultaten.

Nieuwe Safety-II-benadering gaat niet uit van falen, maar van veerkracht

Daar waar de focus bij de Safety-I-benadering voornamelijk lag op wat er niet goed ging tijdens het uitvoeren van zorgprocessen en het melden en analyseren van incidenten, gaat de nieuwe Safety-II-benadering uit van wat er juist goed gaat. De nieuwe benadering richt zich op het begrijpen van variatie die er is in het hanteren van de protocollen in de praktijk. De aanname is dat zorgprofessionals veerkrachtig (moeten) zijn, doordat zij zich telkens (moeten) aanpassen aan dagelijkse verstoringen tijdens hun werk. Deze aanpassingen kunnen leiden tot praktijkvariatie en afwijkingen van het protocol.

Stap 1 voltooid: richtlijnen voor screening op kwetsbaarheid in kaart gebracht

Om de protocollen met de dagelijkse praktijk te kunnen vergelijken vertalen we de analyse van de richtlijnen naar visualisaties. Hiervoor hebben we vier richtlijnen bestudeerd en visueel in kaart gebracht: de richtlijn voor valpreventie, voor delirium, die voor ondervoeding en voor fysieke beperkingen. Met behulp van de Functional Resonance Analysis Methode (FRAM) hebben we de verschillende activiteiten die nodig zijn bij het screenen op kwetsbaarheid, als zeshoek in kaart gebracht. Gebruik van FRAM past binnen de Safety-II-aanpak doordat ook hier de focus ligt op het leren van variatie in de dagelijkse praktijk. De FRAM legt op heldere manier de knelpunten bloot in de organisatie en uitvoering van zorg én geeft aanknopingspunten voor het aanpassen van richtlijnen aan de praktijk.

Onderdeel van de visualisatie van de landelijke richtlijn voor valrisico. Hierin is de voorwaarde (P) opgenomen dat een patiënt of mantelzorger cognitief aanspreekbaar moet zijn om het valrisico te kunnen beoordelen in gesprek met de zorgprofessional. De zeshoekige structuur is kenmerkend voor het FRAM-model. In de factsheet ‘Leren van variatie in de praktijk: nieuwe methode om functieverlies bij kwetsbare ouderen tijdig te signaleren bij ziekenhuisopname’ zijn ook de visualisaties van andere richtlijnen te vinden.
 

Stap 2 en 3: vergelijken protocol met variatie in de praktijk van start in verschillende ziekenhuizen

Momenteel brengen we de dagelijkse praktijk (Work-As-Done) en de ziekenhuisprotocollen visueel in kaart op verschillende afdelingen van een aantal Nederlandse ziekenhuizen (interne geneeskunde, chirurgie, traumaeriatrie en neurologie). De afdelingen zijn geselecteerd vanwege het grote aantal opgenomen patiënten van 70 jaar en ouder. Om de Work-As-Imagined in kaart te brengen bestuderen we van iedere deelnemende afdeling het ziekenhuisprotocol en vergelijken we deze met de gevisualiseerde richtlijnen. De dagelijkse praktijk (Work-As-Done) wordt in kaart gebracht aan de hand van interviews met betrokken verpleegkundigen van de afdelingen. Zo achterhalen we de verschillen tussen protocol (Work-as-Imagined) en praktijk (Work-as-Done).

Over het onderzoek

Voor deze publicatie hebben we de VMS-praktijkgids ‘Kwetsbare ouderen’ en de richtlijnen ‘Delier volwassenen en ouderen’, ‘Ondervoeding: herkenning, diagnosestelling en behandeling van ondervoeding bij volwassen’ en de richtlijn ‘Preventie van valincidenten bij ouderen’ geanalyseerd. Om de richtlijnen, protocollen en de praktijkvariatie visueel in kaart te brengen maken we gebruik van de Functional Resonance Analysis Methode (FRAM). De resultaten van de tweede fase verschijnen in de zomer van 2021. Het onderzoek maakt deel uit van de Monitor Patiëntveiligheid 2019-2022, die wordt gesubsidieerd door het ministerie van VWS.