Gezamenlijk leren van calamiteiten in ziekenhuizen, 2021-2022

Duur: nov 2021 - dec 2022

Achtergrond

Ziekenhuizen werken hard om patiënten veilige zorg te bieden. Toch kan het gebeuren dat er iets mis gaat. Soms met grote gevolgen voor de patiënt. Het is belangrijk hiervan te leren en de zorg te verbeteren. Vandaar dat Nederlandse ziekenhuizen bij een vermoeden van een calamiteit zorgvuldig onderzoek doen met als doel uit te zoeken wat er is gebeurd, te achterhalen wat de oorzaken waren, en maatregelen op te stellen om herhaling te voorkomen. De bevindingen van zo’n calamiteitenonderzoek worden vervolgens beschreven in een uitgebreid rapport, maar deze worden nog niet altijd systematisch door ziekenhuizen met elkaar gedeeld en gezamenlijk geanalyseerd. Hierdoor wordt het leerpotentieel dat de calamiteitenrapportages bieden niet volledig benut.

Eerder Nivel-onderzoek toonde namelijk aan dat ziekenhuizen ook kunnen leren van elkaars calamiteiten: een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteitenrapportages biedt bijvoorbeeld inzicht in terugkerende (combinaties van) oorzaken en meespelende factoren. Ook kunnen effectief gebleken verbetermaatregelen worden uitgewisseld en nieuwe verbetermaatregelen worden opgesteld.

Doel

Het Nivel doet een ziekenhuisoverstijgende analyse van voorgevallen calamiteiten, specifiek op het gebied van diagnostiek voor mProve, een netwerk van zeven samenwerkende topklinische ziekenhuizen. De mProve-werkgroep Leren van Calamiteiten zet de analyse vervolgens in om te leren van elkaar. Inzichten worden in verschillende bijeenkomsten gedeeld tussen de deelnemende ziekenhuizen, waarbij de nadruk zal liggen op het bespreken van effectieve verbetermaatregelen.

Methode

We gebruiken een generieke analysemethode, waarin het perspectief van de veiligheidsergonomie is ingebed en aandacht is voor Safety-II-elementen. De methode wordt aangevuld met instrumenten die relevant zijn voor het thema diagnostiek.