afgesloten
Onbedoelde schade in de GGZ
Veel landen hebben onderzocht hoe vaak er onbedoelde en vermijdbare zorggerelateerde schade optreedt bij patiënten die in ziekenhuizen zijn opgenomen. Uit NIVEL en EMGO onderzoek is gebleken dat in Nederland bij 5.7% van de ziekenhuisopnames onbedoelde schade optreedt en bij 2.3% potentieel vermijdbare schade.
Een opvallend gegeven is dat in de studies naar patiëntveiligheid, zowel internationaal als nationaal, tot nu toe de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en de verslavingszorg (VZ) buiten beschouwing zijn gelaten. Een belangrijke reden hiervoor is dat men van mening is dat de tool die gebruikt wordt om onbedoelde schade op te sporen (de triggerlijst) niet is toegesneden op de psychiatrie.
Een eerder in het kader van het Landelijk Actieprogramma Kwaliteit GGZ/Verslavingszorg LAK GGZ/VZ uitgevoerde voorstudie naar (patiënt)veiligheid in de GGZ en VZ laat zien dat het niet mogelijk is op dit moment uitspraken te doen over de aard, mate en ernst waarin zorggerelateerde onbedoelde schade voorkomt in de GGZ en VZ.
Voor ZonMw/VWS was bovenstaande een belangrijke aanleiding om analoog aan het eerder door het EMGO/NIVEL uitgevoerde onderzoek in ziekenhuizen ook voor de GGZ en VZ een pilot-onderzoek te laten uitvoeren.
De doelstelling van het pilot-onderzoek is om aan de hand van een voor de GGZ en VZ te ontwikkelen triggerlijst inzicht te geven in de haalbaarheid van een grootschalig onderzoek naar onbedoelde schade aan cliënten in de GGZ en VZ.
Er wordt een steekproef getrokken van ongeveer 400 dossiers (100 per instelling). Eerst beoordeelt een getrainde psychiatrisch verpleegkundige de dossiers aan de hand van een triggerlijst met 18 triggers (aanwijzingen voor onbedoelde schade). Indien het dossier positief scoort op één of meer triggers, wordt het dossier doorgegeven aan een getrainde medisch specialist (psychiater of internist) voor de beoordeling van onbedoelde zorggerelateerde schade en de potentiële vermijdbaarheid ervan.
Het pilot-onderzoek zal inzicht geven in de omvang en vermijdbaarheid van de onbedoelde schade en de kwaliteit van de cliëntendossiers in deze sectoren. Het zal bovendien een bruikbare triggertool voor de psychiatrie opleveren die gebruikt kan worden voor verder onderzoek en signalering van verbetermogelijkheden.
Dit project wordt gesubsidieerd door
LAK GGZ/VZ
In dit project werken we samen met
Trimbos Instituut
Contactpersonen (2)
C. (Cordula) Wagner
Directeur Nivel en hoogleraar patiëntveiligheid VU
C. (Cordula) Wagner
Directeur Nivel en hoogleraar patiëntveiligheid VU