Tool SAVE - Praktijkvoorbeelden

In 2012-2013 hebben twee ziekenhuizen, twee GGZ-instellingen en twee VVT-instellingen in een pilot studie de SAVE-methodiek toegepast. De pilot had als doel om sturingsinformatie voor RvB’s over veiligheid te creëren. Hiervoor was het de bedoeling om een aantal keer achter elkaar de SAVE-methodiek uit te voeren.

Doorzichtige lampGeleerde lessen uit de pilotstudie
Tijdens de pilot bleek dat artsen niet voldoende tijd konden vrij maken om dossiers te beoordelen. Een mogelijkheid kan zijn om het dossieronderzoek in te korten door de beoordeling van zorggerelateerde schade en vermijdbaarheid achterwege te laten. Voorwaarde is echter wel dat de opleiding van desbetreffende verpleegkundige daarvoor afdoende is. Het nadeel is echter dat er weinig draagvlak onder de overige artsen ontstaat indien er geen artsen bij betrokken zijn. Een andere mogelijkheid is om gepensioneerde artsen in te zetten.
Om de 'pakkans' van schade te vergroten kan de steekproef worden aangepast, bijvoorbeeld met HSMR of SMR cijfers. Als de pakkans groter is zullen minder dossiers gescreend hoeven worden, waardoor de tijdsdruk op artsen minder wordt. Wanneer een instelling ervoor kiest om dossiers van overleden patiënten te beoordelen, dan kan ervoor gekozen worden om dossiers door te laten gaan naar de tweede fase indien naast de trigger "onverwacht overlijden" minstens nog één andere trigger wordt gevonden.

Vinkje GoedRandvoorwaarden creëren
Om het project te kunnen implementeren werden per deelnemende instelling de volgende randvoorwaarden gecreëerd:

  • Akkoord bereikt intern
  • Samenstelling projectteam
  • Vaststellen steekproef
  • Tijd vrijmaken voor projectteamleden
  • Training artsen verpleegkundigen
     

LinksPraktijkvoorbeelden in de GGZ, VVT en ziekenhuizen
Voor de coördinatie van de te doorlopen stappen werd een klein projectteam in de organisatie aangewezen. De rol van het Nivel was om het projectteam te trainen in de methodiek van dossieronderzoek en ze daarna op afstand bij te staan. Daarbij was het idee om de instelling zo zelfstandig mogelijk eigenhandig het project te laten ontwikkelen en uit te rollen zodat ze het zich eigen konden maken. 

Lees meer over de belangrijkste bevindingen uit de pilot in de GGZ, in VVT en in ziekenhuizen:

Bevindingen uit praktijkvoorbeelden GGZ

Praktijkvoorbeeld 1 GGZ
In de ene GGZ instelling waren 45 dossiers gescreend door een verpleegkundige. Ze had daar speciaal meer nachtdiensten voor ingepland waarin ze tijd creëerde om dossiers te beoordelen. Per dossier kostte het ongeveer een uur, zowel voor de verpleegkundige als voor de arts. Met name trigger “Verkeerd gebruik van medicatie door cliënt” werd vaak gevonden. Doordat veel dossiers minimaal één trigger bevatten waren in totaal 37 dossiers beoordeeld in de tweede fase. Bij één dossier was mogelijk vermijdbare schade geconstateerd.

Deze casus vond men echter niet zwaar genoeg om een multidisciplinair overleg voor te organiseren. Zonder dit overleg kon ook geen actieplan en sturingsinformatie voor de RvB worden opgesteld. Het uitvoeren van dossieronderzoek leidde echter wel tot meer inzicht in de eigen dossiervoering. Zo bleek dat bij een aantal dossiers de anamnese en lichamelijk onderzoek bij opname niet compleet was en dat de kopjes in de dossiers die gehanteerd werden niet duidelijk waren (deze kopjes zijn vervolgens aangepast).

Het is de instelling niet gelukt om eigen artsen te vinden die het project konden dragen. Het is ook niet gelukt om de behandelteams goed samen te krijgen, waardoor het verwachte leereffect tussen beide niet heeft plaats gevonden. Desalniettemin vond een geïnterviewde dat de methodiek geschikt kan zijn om intern onderzoek mee te verrichten indien bijvoorbeeld de IGZ daarom vraagt: “dan ben je veel objectiever bezig.”

Praktijkvoorbeeld 2 GGZ
In de andere GGZ instelling waren 59 dossiers beoordeeld. De tijdsinvestering kwam ook hier neer op ongeveer een uur per dossier. In het dossieronderzoek werden  twee triggers het meest gescoord, namelijk trigger “Onbedoelde reactie op geneesmiddel” en trigger “Niet passend verlof of ontslag”. Een ingehuurde gepensioneerde arts voerde het de tweede fase van het dossieronderzoek uit omdat er intern geen animo voor was. In totaal kwamen drie casussen van mogelijk vermijdbare schade aan het licht.

Bij het eerste multidisciplinaire overleg waren alleen vier verpleegkundigen uit het dossieronderzoek en een aantal leden van de Regiegroep Veiligheid aanwezig. Omdat de nadruk lag op het toelichten van de methode van dossieronderzoek werd er weinig over de casus gediscussieerd. Bij het tweede overleg waren de leden van het projectteam, één arts en 12 verpleegkundigen aanwezig. Er ontstond een levendige discussie over de casus. Eén van de aanwezigen merkte op: “Als ik de volgende keer voor een cliënt een plan opstel, ga ik duidelijker doelen neerzetten.” Ondanks de discussie en positieve ervaringen van de aanwezigen waren geen doelen geformuleerd of afspraken voor verbeteringen gemaakt.

Geen van beide overleggen leverde een actieplan voor verbeterprojecten of sturingsinformatie voor de RvB op. Deze instelling brak de implementatie voortijdig af omdat ze geen eigen artsen hadden die aan het dossieronderzoek wilden meedoen of als gangmaker wilden fungeren in de multidisciplinaire overleggen. De methode zelf vond men echter wel interessant, zo liggen er plannen om in de toekomst VIM meldingen met elkaar te bespreken in een multidisciplinair overleg.

Bevindingen uit praktijkvoorbeelden VVT

Praktijkvoorbeeld 1 VVT
In de ene VVT instelling zijn 20 dossiers beoordeeld. De artsen en verpleegkundigen constateerden dat het “erg interessant is, maar wel arbeidsintensief. Het koste veel tijd en we vonden het lastig om triggers uit de dossiers te halen.” Het kostte de verpleegkundige een dag om vijf dossiers te beoordelen. Men vond dat de triggerlijst nog te veel leek te zijn opgesteld voor de ziekenhuissector en te weinig was toegespitst op de langdurige zorg. Bijvoorbeeld trigger “Vrijheidsbeperkende maatregelen” werd vaak gevonden, waardoor de beoordelaars van mening waren dat deze trigger onvoldoende filtert. Vervolgens werd een aantal triggers gewijzigd om het geschikter te maken voor de VVT.

In de tweede fase van het dossieronderzoek vond de arts geen mogelijk vermijdbare schade. Omdat er geen geschikt materiaal uit het dossieronderzoek kwam, vond er geen multidisciplinair overleg plaats. Het project binnen deze instelling is voortijdig on-hold gezet omdat er twijfel bestond over de geschiktheid van de triggerlijst voor het beoordelen van langdurige zorg zoals dat verleend wordt in de VVT. Tijdens een interview werd opgemerkt dat “de tijdsinvestering niet opweegt tegen wat er uit komt.”

Praktijkvoorbeeld 2 VVT
In de andere VVT instelling werden 15 dossiers beoordeeld. Hoewel de artsen en verpleegkundigen tijd vrij geroosterd kregen, bleek in de praktijk dat de dagelijkse gang van zaken voorrang kreeg en het dossieronderzoek er bij in schoot. In alle 15 dossiers werd ten minste één trigger gevonden, waarvan trigger “Niet-optimale voedingstoestand van de cliënt” het meest voorkwam. Van de 15 dossiers die door de arts waren bekeken, was in twee gevallen sprake van mogelijk vermijdbare schade. Deze twee casussen werden besproken in een multidisciplinair overleg.

Ter voorbereiding van dit overleg is door het projectteam veel tijd gestoken in het bij elkaar krijgen van verschillende disciplines, waarvoor ze onder andere flyers hebben opgehangen op de afdelingen. Bij het overleg waren in totaal 15 medewerkers aanwezig (specialist ouderengeneeskunde, psychologen, fysiotherapeuten en verzorgenden). Nadat de SAVE-methodiek kort was toegelicht werden twee casussen gepresenteerd. Met name bij de bespreking van de tweede casus was er een open discussie. De aanwezigen voelden zich aangesproken door de casussen en probeerden het te vertalen naar hoe ze een volgende keer anders zouden handelen. Zo vertelde een aanwezige: “Het is inzichtelijk om samen een casus te bespreken. Ik heb misschien niet heel nieuwe dingen gehoord, maar het is wel goed om hier bij stil te staan.”

Ondanks dat een aantal mogelijke verbeterpunten werd besproken, vond er geen specifieke terugkoppeling naar de RvB plaats. Vanwege beperkte capaciteit onder de artsen was besloten om niet verder te gaan met het dossieronderzoek, waarmee een einde kwam aan de implementatie van de SAVE-methodiek.

Bevindingen uit praktijkvoorbeelden ziekenhuizen

Praktijkvoorbeeld 1 Ziekenhuizen
In het ene ziekenhuis werden dossiers van overleden cliënten geselecteerd om zodoende de kans te vergroten om vermijdbare zorggerelateerde schade te kunnen vinden. In het begin waren 12 dossiers gescreend door verpleegkundigen. Hieruit kwam naar voren dat alle dossiers minimaal één trigger bevatten, namelijk de overlijdenstrigger. In de tweede fase van het dossieronderzoek bleek dat in geen van de 12 dossiers sprake was van mogelijk vermijdbare schade. De artsen vonden dat ze veel tijd kwijt waren en kennis misten om inhoudelijk goed vast te kunnen stellen of de klinische standaarden goed gevolgd waren. Nadat één arts stopte, werden twee gepensioneerden bereid gevonden en getraind.
Doordat er geen schade was gevonden, organiseerde de instelling geen multidisciplinair overleg. De verpleegkundigen gingen daarna door met het screenen van dossiers en hadden aan het eind van het project 108 dossiers beoordeeld. Na de eerste 12 waren echter geen dossiers meer beoordeeld door de arts.
Uit dit dossieronderzoek kwam vooral aan het licht dat de verslaglegging manco’s vertoonden. Omdat alle dossiers door gingen naar de tweede fase werd de werkdruk voor deze artsen hoog. Doordat het lastig was om artsen te vinden die tijd wilden vrij maken werden uiteindelijk twee gepensioneerde artsen gevonden om als tweede fase beoordelaar deel te nemen aan het dossieronderzoek. Een geïnterviewde liet weten dat er aarzeling en enige scepsis bestond in de medische staf over de methodiek, maar dat er veel behoefte was aan sturingsinformatie “omdat men graag goed wil zijn en de SAVE-methodiek appelleert daaraan.”

Praktijkvoorbeeld 2 Ziekenhuizen
In het andere ziekenhuis waren ongeveer 60 dossiers onderzocht. Ondanks dat in het begin geen mogelijk vermijdbare schade werd gevonden, besloot het projectteam om toch een multidisciplinair overleg te organiseren. Hierin werd een calamiteit op de cardiologie afdeling besproken. Het projectteam koos voor deze casus om het overleg toch door te kunnen laten gaan en om zodoende de cultuur ten aanzien van veiligheid te verbeteren.
Bij dit overleg waren ongeveer 40 artsen en arts-assistenten aanwezig. In de discussie werd gesproken over protocollen en dat die aangescherpt moeten worden indien ze niet werkbaar genoeg zijn. Er was een open sfeer en men luisterde aandachtig. Men ging lang door op de inhoud en minder op mogelijke verbeteracties. Er was geen actieplan opgesteld of sturingsinformatie gegenereerd voor de RvB.
Later in het project kwamen twee nieuwe dossiers naar voren die het projectteam de moeite waard vond om te bespreken tijdens een multidisciplinair overleg, ondanks dat er geen sprake was van mogelijk vermijdbare schade. Bij dit tweede overleg waren ongeveer 25 artsen en arts-assistenten van verschillende specialismen aanwezig. Bij beide casussen vond men niet duidelijk wat de schade was. Dit leidde tot een discussie die voornamelijk ging over het vermogen van een medisch specialist om te kunnen vaststellen of door een ander specialisme de zorg goed geleverd is. Bij het bespreken van de tweede casus kwam al snel naar voren dat de bijwerking van medicatie bekend is en daarmee dagelijkse kost is. De discussie richt zich nu vooral op de optimalisatie van het multidisciplinaire overleg in de toekomst. Zo willen de aanwezigen er tijd aan willen besteden, maar dan moet er wel sprake zijn van zorggerelateerde schade zijn zodat de behandeling of zorgverlening kan verbeteren.