Voorzitter Raad van Bestuur; projectleider Patiëntveiligheid; hoogleraar 'Patiëntveiligheid', Vrije Universiteit / Amsterdam UMC
Publicatie
Publicatie datum
Gereedschap voor kwaliteitszorg in de GGZ: deel 1: een onderzoek naar het gebruik van kwaliteitsinstrumenten en -indicatoren in de praktijk.
Place, M., Ooyen-Houben, M. van, Veer, A. de, Wagner, C. Gereedschap voor kwaliteitszorg in de GGZ: deel 1: een onderzoek naar het gebruik van kwaliteitsinstrumenten en -indicatoren in de praktijk. Utrecht: NIVEL, Trimbos-Instituut, 2000. 242 p.
Download de PDF
1. Een kwalitatieve inventarisatie
Ook in de geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg (in het onderstaande kortweg GGZ) wordt de laatste jaren veel aandacht besteed aan de ontwikkeling en verbetering van de kwaliteitszorg. Er zijn reeds verschillende instrumenten ontwikkeld, maar deze zijn nog nauwelijks systematisch geëvalueerd. Daarom is door het Trimbos-instituut en het NIVEL onderzoek gedaan naar de waarde en het gebruik van kwaliteitsinstrumenten en -indicatoren in de GGZ. Dit onderzoek vond plaats in het kader van het Programma Kwaliteit van Zorg in de GGZ van ZorgOnderzoek Nederland.
Instrumenten nog niet optimaal
De GGZ kent reeds een groot aantal kwaliteitsinstrumenten. Op het niveau van beleid en organisatie gaat het om zaken als marktonderzoek, kwaliteitsplan, gedragscode, kwaliteitshandboek, zorgprogramma, klachtenreglement en klachtenafhandeling, interne audits, externe audits en de cliëntenraad. Op het niveau van de afdelingen zijn er kwaliteitswerkplannen en productprofielen. Voor het primaire proces heeft men het routingprotocol, de zorgplansystematiek en protocollen voor specifieke situaties ontwikkeld. Verder probeert men de waardering door de klanten en andere belanghebbenden vast te stellen door onderzoek, ontslaggesprekken met cliënten, toetsing vanuit cliëntperspectief en onderzoek naar het oordeel van familie van cliënten. In het algemeen worden deze instrumenten nog niet systematisch toegepast. Ten slotte stellen de meeste instellingen een kwaliteitsjaarverslag op.
Een veel voorkomend probleem is dat de meeste instrumenten veel tijd kosten. Dit is niet alleen toe te schrijven aan het wennen aan nieuwe werkwijzen en registratiemethoden. Er is ook behoefte aan meer ondersteuning bij de invoering ervan. Bovendien zijn de instrumenten vaak te breed en te complex opgezet om voldoende doelmatig te kunnen functioneren. Door die instrumenten op niet te veel doelen tegelijk, maar wel concrete doelen, te richten zouden zij eenvoudiger kunnen worden.
In de praktijk worden de instrumenten niet altijd consequent gebruikt. Waarschijnlijk doordat gegevens uit de instrumenten niet worden teruggekoppeld naar de gebruikers, door de extra tijdsinvestering die het werken ermee vergt en door de moeite van het leren gebruiken ervan, houdt niet iedereen zich aan de procedures.
In het algemeen zijn de instrumenten nog te weinig ingebed in een cyclus van kwaliteitsverbetering.
Cliënten
Cliëntgerichtheid is een van de hoofddoelen van het kwaliteitsbeleid. Toch is het nog niet gelukt om een structurele en systematische inbreng van cliënten op te zetten.
Waarderingsonderzoek onder ex-cliënten wordt nog op zeer uiteenlopende wijze gedaan. Om doelmatiger te werken en te kunnen vergelijken is meer uniformiteit gewenst. Een probleem zou hierbij ook kunnen zijn dat de cliëntenraden bijna overal kampen met onderbezetting. Maar vaak ziet men in de instellingen mogelijkheden over het hoofd om cliënten invloed te geven op de zorg. Er is veelal nog geen evenwicht tussen de inbreng van hulpverleners en cliënten. Ook maakt men in het kwaliteitsbeleid nog te weinig gebruik van de ervaringsdeskundigheid van cliënten.
Onderzoek naar waardering door de maatschappij wordt vrijwel niet gedaan in de GGZ.
Samenwerking op niveau van de sector
De grote hoeveelheid kwaliteitsinstrumenten die in de GGZ gebruikt worden en de inhoudelijke verschillen daartussen roept inmiddels de vraag op of het niet mogelijk is om binnen de sector te komen tot een zekere harmonisatie van kwaliteitsinstrumenten en indicatoren. Daarnaast zou het ook wenselijk zijn als de GGZ als sector prioriteiten voor het kwaliteitsbeleid zou vaststellen, zodat men gemakkelijker ervaringen kan uitwisselen en er gerichte ondersteuning kan worden georganiseerd.
2. Een kwantitatief overzicht
Ruim vijf jaar geleden – vijf jaar na de eerste 'Leidschendamconferenties' (1989 en 1990), waarbij zorginstellingen hadden afgesproken kwaliteitssytemen in te voeren, werd geconstateerd dat de invoering van een kwaliteitssysteem meer tijd vergt dan aanvankelijk werd verwacht. Besloten werd op de ingeslagen weg door te gaan. Intussen is de stand van zaken opgemaakt. Er is een kwantitatief overzicht samengesteld van de stand van zaken in 2000. Dit overzicht is gebaseerd op een enquête onder directies van een groot aantal instellingen voor GGZ.
De stand van zaken
Vrijwel alle organisaties in de GGZ zijn bezig met de ontwikkeling van een kwaliteitsbeleid. Ruim de helft van de instellingen heeft een eigen kwaliteitsfunctionaris in dienst en eenderde heeft een apart budget voor kwaliteitszorg. Tweederde van de instellingen heeft de richting van het kwaliteitsbeleid vastgelegd. Een kwaliteitshandboek wordt echter minder vaak aangetroffen. Kennelijk is de inhoud hiervoor nog vaak in ontwikkeling. Het kwaliteitsbeleid wordt vooral getoetst en verbeterd door het schrijven van kwaliteitsjaarverslagen en de invoering van toetsingscommissies.
De meeste instellingen zeggen dat ze de medewerkers stimuleren om actief meer te doen aan kwaliteitsactiviteiten en dat ze scholing daarvoor aanbieden. In ongeveer de helft van de instellingen stuurt de directie duidelijk de kwaliteitsactiviteiten. Maar zelden koppelt men naar de medewerkers terug welke resultaten bereikt zijn. Door functionerings-, beoordelings- en afscheidsgesprekken krijgt men feedback op het personeelsbeleid. Met de resultaten hiervan zou echter veel meer gedaan kunnen worden.
In bijna alle instellingen is geld en werktijd vrijgemaakt voor kwaliteitsactviteiten maar tijd voor training in kwaliteitszorg wordt minder vaak ter beschikking gesteld.
Een veel gebruikte methode om de hulpverlening te normeren is het werken met protocollen. De meeste instellingen voor GGZ hebben protocollen voor grensoverschrijdend hulpverlenersgedrag, specifieke handelingen en verrichtingen, de routing van een cliënt en crisisinterventie. Het gebruik van protocollen wordt echter zelden periodiek getoetst.
In de meeste instellingen wordt het primaire proces bespreekbaar gemaakt door intervisie, casuïstiekbesprekingen, werkbegeleiding en/of supervisie.
De resultaten van het kwaliteitsbeleid kunnen tot nu toe niet aan de verwachtingen voldoen. Het kwaliteitsbeleid heeft vooral nog geleid tot een toeneming van de werkdruk en een stijging van de kosten. Er zijn meer regels en procedures, waarmee wel actiever wordt omgegaan. Dit lijkt echter vooral een probleem uit de beginfase te zijn. Instellingen die verder zijn met de ontwikkeling van een kwaliteitsbeleid melden meer positieve resultaten, en zonder dat de negatieve effecten verder toenemen.
De meeste instellingen betrekken de cliënten in grotere of geringere mate in hun kwaliteitsactiviteiten. Cliëntenorganisaties hebben echter nog zelden inspraak in het hulpaanbod.
Ontwikkelingen
Ondanks de ogenschijnlijk magere resultaten tot nu toe van het kwaliteitsbeleid, zijn er wel degelijk gunstige ontwikkelingen te signaleren.
In de periode na 1995 is men tot nog toe vooral bezig geweest met het schriftelijk vastleggen van het kwaliteitsbeleid. Veel meer instellingen hebben een missie op schrift staan. Het werken met kwaliteitsbeleidsplannen en kwaliteitsjaarverslagen is duidelijk toegenomen. Ook wordt meer gebruik gemaakt van een managementinformatiesysteem.
Directies hebben nu veel vaker overleg met de cliëntenraad. Dit is gestegen van 52% in 1995 tot 94% in 2000. Veel minder instellingen dan in 1995 hebben nu nog voor hun kwaliteitsbeleid ondersteuning van een extern bureau nodig. Door de toegenomen kennis en vaardigheden op dit gebied daalde hun aantal van 33% tot 13%.
Ondanks dit alles is het percentage instellingen dat gunstige effecten meldt van het kwaliteitsbeleid niet gestegen ten opzichte van vijf jaar eerder.
Aan de hand van de fasenindeling van Sluijs en Wagner is snel te typeren hoever een instelling is met de ontwikkeling en invoering van een kwaliteitssysteem. De indeling loopt van fase 0, waarin er nog geen kwaliteitsbeleid is, via fase 1, waarin voorbereidingen worden getroffen voor een kwaliteitsbeleid, en fase 2, waarin vooral projectgewijs aan kwaliteitsverbetering wordt gewerkt, naar fase 3, waarin het kwaliteitsbeleid geheel ingebed is in de dagelijkse bedrijfsvoering. Het werk wordt voortdurend getoetst en verbeterd. Volgens deze typering zijn de meeste instellingen (73%) in fase 2. Veel instellingen zitten nog in fase 1 (22%), terwijl pas 5% fase 3 bereikt heeft. Er is geen verschil in ontwikkelingsfase tussen de sectoren van de GGZ.
Toekomstplannen
Voor de nabije toekomst leggen veel instellingen in de GGZ prioriteit bij het verbeteren van de primaire processen. Ook voor waarderingsonderzoek bestaat veel aandacht; ruim een kwart van de instellingen wil zich vóór 2004 laten beoordelen door een onafhankelijk instituut.
Ook in de geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg (in het onderstaande kortweg GGZ) wordt de laatste jaren veel aandacht besteed aan de ontwikkeling en verbetering van de kwaliteitszorg. Er zijn reeds verschillende instrumenten ontwikkeld, maar deze zijn nog nauwelijks systematisch geëvalueerd. Daarom is door het Trimbos-instituut en het NIVEL onderzoek gedaan naar de waarde en het gebruik van kwaliteitsinstrumenten en -indicatoren in de GGZ. Dit onderzoek vond plaats in het kader van het Programma Kwaliteit van Zorg in de GGZ van ZorgOnderzoek Nederland.
Instrumenten nog niet optimaal
De GGZ kent reeds een groot aantal kwaliteitsinstrumenten. Op het niveau van beleid en organisatie gaat het om zaken als marktonderzoek, kwaliteitsplan, gedragscode, kwaliteitshandboek, zorgprogramma, klachtenreglement en klachtenafhandeling, interne audits, externe audits en de cliëntenraad. Op het niveau van de afdelingen zijn er kwaliteitswerkplannen en productprofielen. Voor het primaire proces heeft men het routingprotocol, de zorgplansystematiek en protocollen voor specifieke situaties ontwikkeld. Verder probeert men de waardering door de klanten en andere belanghebbenden vast te stellen door onderzoek, ontslaggesprekken met cliënten, toetsing vanuit cliëntperspectief en onderzoek naar het oordeel van familie van cliënten. In het algemeen worden deze instrumenten nog niet systematisch toegepast. Ten slotte stellen de meeste instellingen een kwaliteitsjaarverslag op.
Een veel voorkomend probleem is dat de meeste instrumenten veel tijd kosten. Dit is niet alleen toe te schrijven aan het wennen aan nieuwe werkwijzen en registratiemethoden. Er is ook behoefte aan meer ondersteuning bij de invoering ervan. Bovendien zijn de instrumenten vaak te breed en te complex opgezet om voldoende doelmatig te kunnen functioneren. Door die instrumenten op niet te veel doelen tegelijk, maar wel concrete doelen, te richten zouden zij eenvoudiger kunnen worden.
In de praktijk worden de instrumenten niet altijd consequent gebruikt. Waarschijnlijk doordat gegevens uit de instrumenten niet worden teruggekoppeld naar de gebruikers, door de extra tijdsinvestering die het werken ermee vergt en door de moeite van het leren gebruiken ervan, houdt niet iedereen zich aan de procedures.
In het algemeen zijn de instrumenten nog te weinig ingebed in een cyclus van kwaliteitsverbetering.
Cliënten
Cliëntgerichtheid is een van de hoofddoelen van het kwaliteitsbeleid. Toch is het nog niet gelukt om een structurele en systematische inbreng van cliënten op te zetten.
Waarderingsonderzoek onder ex-cliënten wordt nog op zeer uiteenlopende wijze gedaan. Om doelmatiger te werken en te kunnen vergelijken is meer uniformiteit gewenst. Een probleem zou hierbij ook kunnen zijn dat de cliëntenraden bijna overal kampen met onderbezetting. Maar vaak ziet men in de instellingen mogelijkheden over het hoofd om cliënten invloed te geven op de zorg. Er is veelal nog geen evenwicht tussen de inbreng van hulpverleners en cliënten. Ook maakt men in het kwaliteitsbeleid nog te weinig gebruik van de ervaringsdeskundigheid van cliënten.
Onderzoek naar waardering door de maatschappij wordt vrijwel niet gedaan in de GGZ.
Samenwerking op niveau van de sector
De grote hoeveelheid kwaliteitsinstrumenten die in de GGZ gebruikt worden en de inhoudelijke verschillen daartussen roept inmiddels de vraag op of het niet mogelijk is om binnen de sector te komen tot een zekere harmonisatie van kwaliteitsinstrumenten en indicatoren. Daarnaast zou het ook wenselijk zijn als de GGZ als sector prioriteiten voor het kwaliteitsbeleid zou vaststellen, zodat men gemakkelijker ervaringen kan uitwisselen en er gerichte ondersteuning kan worden georganiseerd.
2. Een kwantitatief overzicht
Ruim vijf jaar geleden – vijf jaar na de eerste 'Leidschendamconferenties' (1989 en 1990), waarbij zorginstellingen hadden afgesproken kwaliteitssytemen in te voeren, werd geconstateerd dat de invoering van een kwaliteitssysteem meer tijd vergt dan aanvankelijk werd verwacht. Besloten werd op de ingeslagen weg door te gaan. Intussen is de stand van zaken opgemaakt. Er is een kwantitatief overzicht samengesteld van de stand van zaken in 2000. Dit overzicht is gebaseerd op een enquête onder directies van een groot aantal instellingen voor GGZ.
De stand van zaken
Vrijwel alle organisaties in de GGZ zijn bezig met de ontwikkeling van een kwaliteitsbeleid. Ruim de helft van de instellingen heeft een eigen kwaliteitsfunctionaris in dienst en eenderde heeft een apart budget voor kwaliteitszorg. Tweederde van de instellingen heeft de richting van het kwaliteitsbeleid vastgelegd. Een kwaliteitshandboek wordt echter minder vaak aangetroffen. Kennelijk is de inhoud hiervoor nog vaak in ontwikkeling. Het kwaliteitsbeleid wordt vooral getoetst en verbeterd door het schrijven van kwaliteitsjaarverslagen en de invoering van toetsingscommissies.
De meeste instellingen zeggen dat ze de medewerkers stimuleren om actief meer te doen aan kwaliteitsactiviteiten en dat ze scholing daarvoor aanbieden. In ongeveer de helft van de instellingen stuurt de directie duidelijk de kwaliteitsactiviteiten. Maar zelden koppelt men naar de medewerkers terug welke resultaten bereikt zijn. Door functionerings-, beoordelings- en afscheidsgesprekken krijgt men feedback op het personeelsbeleid. Met de resultaten hiervan zou echter veel meer gedaan kunnen worden.
In bijna alle instellingen is geld en werktijd vrijgemaakt voor kwaliteitsactviteiten maar tijd voor training in kwaliteitszorg wordt minder vaak ter beschikking gesteld.
Een veel gebruikte methode om de hulpverlening te normeren is het werken met protocollen. De meeste instellingen voor GGZ hebben protocollen voor grensoverschrijdend hulpverlenersgedrag, specifieke handelingen en verrichtingen, de routing van een cliënt en crisisinterventie. Het gebruik van protocollen wordt echter zelden periodiek getoetst.
In de meeste instellingen wordt het primaire proces bespreekbaar gemaakt door intervisie, casuïstiekbesprekingen, werkbegeleiding en/of supervisie.
De resultaten van het kwaliteitsbeleid kunnen tot nu toe niet aan de verwachtingen voldoen. Het kwaliteitsbeleid heeft vooral nog geleid tot een toeneming van de werkdruk en een stijging van de kosten. Er zijn meer regels en procedures, waarmee wel actiever wordt omgegaan. Dit lijkt echter vooral een probleem uit de beginfase te zijn. Instellingen die verder zijn met de ontwikkeling van een kwaliteitsbeleid melden meer positieve resultaten, en zonder dat de negatieve effecten verder toenemen.
De meeste instellingen betrekken de cliënten in grotere of geringere mate in hun kwaliteitsactiviteiten. Cliëntenorganisaties hebben echter nog zelden inspraak in het hulpaanbod.
Ontwikkelingen
Ondanks de ogenschijnlijk magere resultaten tot nu toe van het kwaliteitsbeleid, zijn er wel degelijk gunstige ontwikkelingen te signaleren.
In de periode na 1995 is men tot nog toe vooral bezig geweest met het schriftelijk vastleggen van het kwaliteitsbeleid. Veel meer instellingen hebben een missie op schrift staan. Het werken met kwaliteitsbeleidsplannen en kwaliteitsjaarverslagen is duidelijk toegenomen. Ook wordt meer gebruik gemaakt van een managementinformatiesysteem.
Directies hebben nu veel vaker overleg met de cliëntenraad. Dit is gestegen van 52% in 1995 tot 94% in 2000. Veel minder instellingen dan in 1995 hebben nu nog voor hun kwaliteitsbeleid ondersteuning van een extern bureau nodig. Door de toegenomen kennis en vaardigheden op dit gebied daalde hun aantal van 33% tot 13%.
Ondanks dit alles is het percentage instellingen dat gunstige effecten meldt van het kwaliteitsbeleid niet gestegen ten opzichte van vijf jaar eerder.
Aan de hand van de fasenindeling van Sluijs en Wagner is snel te typeren hoever een instelling is met de ontwikkeling en invoering van een kwaliteitssysteem. De indeling loopt van fase 0, waarin er nog geen kwaliteitsbeleid is, via fase 1, waarin voorbereidingen worden getroffen voor een kwaliteitsbeleid, en fase 2, waarin vooral projectgewijs aan kwaliteitsverbetering wordt gewerkt, naar fase 3, waarin het kwaliteitsbeleid geheel ingebed is in de dagelijkse bedrijfsvoering. Het werk wordt voortdurend getoetst en verbeterd. Volgens deze typering zijn de meeste instellingen (73%) in fase 2. Veel instellingen zitten nog in fase 1 (22%), terwijl pas 5% fase 3 bereikt heeft. Er is geen verschil in ontwikkelingsfase tussen de sectoren van de GGZ.
Toekomstplannen
Voor de nabije toekomst leggen veel instellingen in de GGZ prioriteit bij het verbeteren van de primaire processen. Ook voor waarderingsonderzoek bestaat veel aandacht; ruim een kwart van de instellingen wil zich vóór 2004 laten beoordelen door een onafhankelijk instituut.