The effectiveness of behavioral graded activity in patients with osteoarthritis of hip or knee.

Mensen die door artrose (gewrichtsslijtage) van de heup of knie weinig meer kunnen, hebben meer baat bij de zogenaamde ‘GRADIT-behandeling’ dan bij de standaardbehandeling volgens de richtlijn fysiotherapie. GRADIT is er op gericht om patiënten stapsgewijs hun activiteiten te laten opvoeren. Fysiotherapeuten kunnen bij artrose-patiënten die lichamelijk slecht functioneren beter kiezen voor die nieuwe behandeling.

Dat blijkt uit het promotieonderzoek dat Cindy Veenhof op 14 september verdedigt aan de Vrije Universiteit. Het onderzoek werd uitgevoerd op het onderzoeksinstituut NIVEL (Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg) in samenwerking met het EMGO instituut (Vrije Universiteit Amsterdam) en het Universitair Medisch Centrum Utrecht, en gesubsidieerd door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Veenhof onderzocht bij 200 patiënten met artrose van heup of knie of zij op de lange termijn meer baat hebben bij GRADIT dan bij een behandeling volgens de richtlijnen van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).

Gebrekkige therapietrouw
Ruim 650.000 Nederlanders hebben last van artrose, de meest voorkomende vorm van reuma in Nederland (www.reumafonds.nl). In 2001 stond artrose samen met migraine en hoge bloeddruk bovenaan de lijst van zelf-gerapporteerde chronische aandoeningen (Tweede Nationale Studie, 2001).Vergrijzing, overgewicht en te weinig beweging zullen naar verwachting in de toekomst leiden tot een forse toename van het aantal artrose-patiënten. Bij artrose gaat het gewrichtskraakbeen in kwaliteit achteruit en op den duur kan het zelfs verdwijnen. Dat leidt tot pijnklachten, gewrichtsstijfheid, spierzwakte, beperkingen in het dagelijks leven en een inactieve levensstijl. Die inactiviteit kan de klachten vervolgens nog eens versterken. Onder ouderen is het de meest voorkomende gewrichtsaandoening, maar er zijn in Nederland naar schatting ook 25.000 jonge patiënten (25 tot 44 jaar).

De belangrijkste doelen bij het behandelen van artrose zijn het controleren van de pijn, het verbeteren van het functioneren en het verminderen van beperkingen. Normaalgesproken bestaat de behandeling bij de fysiotherapeut uit oefentherapie om spieren te versterken, ‘huiswerkoefeningen’ en informatie en advies. Hoewel die aanpak op de korte termijn effectief is, blijkt het vasthouden van het behandelingseffect op de lange termijn altijd lastig. Gebrekkige therapietrouw (mensen doen hun huiswerkoefeningen na een poosje niet meer) is daarbij waarschijnlijk de boosdoener.

Niet klagen over pijn
Ook GRADIT is een oefentherapeutische aanpak, waarbij het uitgangspunt is om een gedragsverandering te bewerkstelligen. In het onderzoek van Veenhof is het voor het eerst (in aangepaste vorm) toegepast bij artrose. Bij GRADIT bekijken patiënten samen met de fysiotherapeut welke activiteiten ze het belangrijkste vinden, en bij welke ze het meeste last hebben. Vervolgens worden er drie uitgekozen, bijvoorbeeld lopen, fietsen en tuinieren, waarvan de intensiteit dan stapsgewijs in de tijd wordt opgevoerd (bijvoorbeeld elke dag een minuut meer wandelen, onafhankelijk van de hoeveelheid pijn). Patiënten hebben daarbij een grote eigen verantwoordelijkheid. De fysiotherapeut treedt alleen op als ‘coach’.

Bijzonder aan GRADIT is verder dat de therapeut actief gedrag beloont met complimenten en aanmoedigingen, en ongewenst gedrag, zoals het gericht zijn op pijn en daar steeds over klagen, probeert ‘uit te doven’ door het te negeren. Terwijl de standaardbehandeling wordt afgestemd op de hoeveelheid pijn, is het idee bij GRADIT dan ook: de pijn zul je waarschijnlijk houden, maar met dezelfde pijn moet je meer kunnen doen.

Bij patiënten die veel moeite hadden met bijvoorbeeld lopen, fietsen of traplopen, bleek GRADIT effectiever dan de standaardbehandeling. Waarschijnlijk komt dat doordat juist die groep patiënten de neiging heeft om activiteiten te vermijden. Door die inactiviteit verslechtert hun fysieke conditie waardoor ze nog minder kunnen. GRADIT zorgt er voor dat mensen hun dagelijkse activiteiten, ongeacht de pijn, weer stapsgewijs opbouwen.

De behandeling lijkt ook bij alle patiënten te leiden tot een hogere therapietrouw: na een jaar deed 56% van de GRADIT-patiënten nog steeds hun oefeningen, tegenover 33% van de mensen die volgens de richtlijn fysiotherapie waren behandeld. Veenhof wil dan ook na vijf jaar nogmaals in beide groepen kijken hoe het met de therapietrouw gesteld is, en of de aanvankelijk hogere therapietrouw in de GRADIT-groep bijvoorbeeld ook geleid heeft tot een beter functioneren.