Evaluatie Zorgverzekeringswet en Wet op de Zorgtoeslag.

Zijn de prille gevolgen van de Zorgverzekeringswet, de Wet op de zorgtoeslag en de Wet marktordening gezondheidszorg conform wat deze wetten beogen, of nemen de veranderingen een ongewenste richting waarop de overheid moet reageren? Een evaluatie van de wetten door onderzoekers van het NIVEL en het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam wijst op successen en op ontwikkelingen die vragen om aandacht.

De eerste kiemen voor de stelselwijziging in de gezondheidszorg zijn al in de vorige eeuw gelegd. In het nieuwe stelsel moeten een grotere rol voor de verzekeraars en gereguleerde concurrentie de gezondheidszorg betaalbaar houden, en een goede kwaliteit en toegankelijkheid garanderen. Prof. dr. ir. Roland Friele (NIVEL): “Vanwege de complexiteit van de beoogde veranderingen is van te voren niet goed in te schatten welke effecten zo'n stelselwijziging heeft. Je verwacht een cascade van vervolgeffecten: bijvoorbeeld dat verzekeraars met elkaar concurreren door selectief zorg in te kopen en dit dan duidelijk maken aan hun verzekerden, die op hun beurt dan weer kiezen tussen verzekeraars mede op grond van de kwaliteit van de ingekochte zorg. Het idee is dat op deze manier de patiënt invloed krijgt op de kwaliteit van zorg. Maar zodra het eerste effect anders uitpakt, en verzekeraars bijvoorbeeld alleen maar concurreren op de prijs van de polis, dan krijg je verderop in de cascade andere vervolgstappen. Daarom moeten we prille veranderingen nu al volgen. Dat is dan ook de kern van deze evaluatie. De vraag stond centraal of de prille gevolgen aansluiten bij wat de wet beoogt of juist niet. In dat geval zou het beleid moeten reageren. Dat betekent ook dat de evaluatie nog geen antwoord geeft op de vraag of de stelselwijziging als geheel een succes is, maar wel of er ontwikkelingen gaande zijn, die aandacht behoeven.”

Drie wetten
De onderzoekers evalueerden drie wetten: de Zorgverzekeringswet, de Wet op de zorgtoeslag en de Wet marktordening gezondheidszorg. De invoering op met name de zorgverzekeringsmarkt is soepel verlopen. Met vooral concurrentie op de prijs. Er zijn ook aanwijzingen dat zorgverzekeraars door informatie over de kwaliteit van hun service – via ondermeer www.kiesBeter.nl of www.independer.nl – hun servicekwaliteit zijn gaan verbeteren, een eerste begin van werking van het nieuwe systeem. Wat nog niet werkt is de zorginkoop. Dat is de volgende stap die moet worden gezet. Friele: “De zorginkoop op basis van kwaliteit en prijs moet nog grotendeels op gang komen. Daarnaast speelt het individuele keuzegedrag van consumenten (nog) maar nauwelijks een rol. Die keuzes genereren dus nog nauwelijks druk om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Het vergroten van de transparantie van de zorg zal hier maar ten dele een oplossing voor zijn. Misschien dat patiëntenorganisaties hierin een rol zouden kunnen spelen.”

Acceptatieplicht
De onderzoekers signaleren verschillende knelpunten die vragen om een antwoord van de overheid. De imperfectie van het vereveningssysteem in de Zorgverzekeringswet is zo’n knelpunt. Verzekeraars hebben voor de basisverzekering acceptatieplicht, ze moeten iedereen accepteren tegen hetzelfde tarief. Maar niet iedereen is gelijk en heeft gelijke gezondheidsrisico’s. Een verzekeraar dekt natuurlijk liever kleine risico’s. Om risicoselectie door verzekeraars te voorkomen is er een systeem van verevening in het leven geroepen waardoor verzekeraars geld toe krijgen voor grotere risico’s. Dat systeem is nog niet goed uitgekristalliseerd. Prof. dr. Wynand van de Ven (iBMG): “Solidariteit moet je goed organiseren. Voor de duurzaamheid van het stelsel moet hard gewerkt worden aan een beter vereveningssysteem. Dat is nodig om te voorkomen dat individuele verzekeraars aan ongewenste risicoselectie gaan doen." Mr.dr. Bert Hermans: "Het is ook belangrijk om het vereveningssysteem te verbeteren vanuit de houdbaarheid van het systeem in Europees-rechtelijk perspectief. Het risico is groot dat het verbod op premiedifferentiatie in combinatie met een onvolkomen vereveningssysteem Europees-rechtelijk niet houdbaar zal blijken te zijn.”

Sturingsinstrument
Een knelpunt in de Wet marktordening is de beheersing van de ontwikkeling van de kosten van de gezondheidszorg. In geliberaliseerde delen van de markt heeft de overheid geen directe instrumenten om op eventueel te hard stijgende kosten in te grijpen. Als de overheid dat wel zou doen, dan smoort dat iedere ondernemingszin in de kiem. Vanwege de liberalisering zou de overheid die markten hun gang moeten laten gaan. Dat is lastig als de kosten toch erg sterk stijgen. Het mechanisme dat voor overheidsingrijpen in de plaats moet komen, namelijk regulering van prijzen en volume via de zorgverzekeraars, is nog niet volledig tot ontwikkeling gekomen. Daarbij speelt bovendien dat de financiële huishouding in de gezondheidszorg niet altijd even transparant is, wat het sturen lastig maakt. Prof. dr. Erik Schut (iBMG): “Als eenmaal besloten is een deelmarkt te liberaliseren, dan is het belangrijk dat deze deelmarkt de kans krijgt zich te ontwikkelen. Je kan daar wel een termijn, van bijvoorbeeld drie jaar, op zetten. Daarnaast is het belangrijk dat zorgverzekeraars en zorgkantoren een grotere verantwoordelijkheid krijgen als het gaat om het bewaken van de kosten. Zij onderhandelen immers met de zorgaanbieders over de prijzen en volumes.”

NZa
Het toezicht door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is nog volop in ontwikkeling. De NZa hanteert twee toezichtstijlen. Een stijl gericht op leren en een stijl gericht op handhaven. “Het kost de NZa nu nog veel moeite om de handhavende stijl in te zetten. Daarin is de NZa nog niet slagvaardig”, stelt prof. dr. Roland Bal (iBMG). “De lerende stijl gaat de NZa goed af. Dus niet direct overgaan tot sancties, maar wel direct een gesprek voeren met bijvoorbeeld een ziekenhuisbestuur. Dat is in de beginfase van de overgang naar marktwerking een verstandige strategie, hoewel er wel meer verantwoording over mag worden afgelegd. Het is belangrijk dat de NZa nu ook de stijl die gericht is op handhaven slagvaardiger gaat hanteren.”