Publicatie
Publication date
Monitoring adverse events in hospitals: how safe are hospitals for patients?
Baines, R.J. Monitoring adverse events in hospitals: how safe are hospitals for patients? Amsterdam: Vrije Universiteit, 2018. 200 p. Proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam.
Download the PDF
Er blijkt een samenhang te zijn tussen meerdere specialismen die betrokken zijn bij de behandeling van een patiënt en een hoger risico op potentieel vermijdbare zorggerelateerde schade, zo blijkt uit onderzoek door Rebecca Baines. Zij promoveert op 8 februari bij VUmc.
Betrokkenheid van meerdere specialismen bij de behandeling van een patiënt is vaak noodzakelijk en heeft als doel multidisciplinair de best passende zorg te leveren voor patiënten met complexe of meervoudige problemen.
Uit het onderzoek dat deel uitmaakt van de Monitor Zorggerelateerde schade bleek echter dat dit ook het risico op potentieel vermijdbare schade voor de patiënt kan opleveren. Ook na correcties voor factoren die complexiteit van een patiënt en complexiteit van zorg weergeven.
Baines: “Bewustzijn dat deze werkwijze mogelijk ook risico’s op schade voor een patiënt met zich meebrengt is van belang, zodat extra aandacht besteed kan worden aan onderlinge communicatie en samenwerking.” Verder onderzoek is nodig om onderliggende oorzaken te identificeren.
Over het onderzoek
Zorggerelateerde schade is een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt. Voor dit onderzoek hebben verpleegkundigen en medisch specialisten tussen 2004 en 2012 in totaal 16.000 patiëntendossiers beoordeeld in Nederlandse ziekenhuizen.
De resultaten komen voort uit de Monitor Zorggerelateerde schade, uitgevoerd door onderzoeksinstituut NIVEL en het EMGO+ instituut van het VU medisch centrum en maakte deel uit van de Monitor Zorggerelateerde Schade 2008-2013 uitgevoerd door het EMGO instituut/VUmc en het NIVEL.
Betrokkenheid van meerdere specialismen bij de behandeling van een patiënt is vaak noodzakelijk en heeft als doel multidisciplinair de best passende zorg te leveren voor patiënten met complexe of meervoudige problemen.
Uit het onderzoek dat deel uitmaakt van de Monitor Zorggerelateerde schade bleek echter dat dit ook het risico op potentieel vermijdbare schade voor de patiënt kan opleveren. Ook na correcties voor factoren die complexiteit van een patiënt en complexiteit van zorg weergeven.
Baines: “Bewustzijn dat deze werkwijze mogelijk ook risico’s op schade voor een patiënt met zich meebrengt is van belang, zodat extra aandacht besteed kan worden aan onderlinge communicatie en samenwerking.” Verder onderzoek is nodig om onderliggende oorzaken te identificeren.
Over het onderzoek
Zorggerelateerde schade is een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt. Voor dit onderzoek hebben verpleegkundigen en medisch specialisten tussen 2004 en 2012 in totaal 16.000 patiëntendossiers beoordeeld in Nederlandse ziekenhuizen.
De resultaten komen voort uit de Monitor Zorggerelateerde schade, uitgevoerd door onderzoeksinstituut NIVEL en het EMGO+ instituut van het VU medisch centrum en maakte deel uit van de Monitor Zorggerelateerde Schade 2008-2013 uitgevoerd door het EMGO instituut/VUmc en het NIVEL.
This thesis aims to assess trends in adverse event and preventable adverse event rates in hospitals in the Netherlands through the time period 2004 –2012. Furthermore patient safety for specific care processes and patient groups are assessed.
Patient safety has been high on the international agenda for several decades. This started with the publication of the ‘Harvard Medical Practice Study’ (HMPS) and the Institute of Medicine (IOM) report ‘To err is human’. The HMPS was the first to publish rates of adverse events, assessed through retrospective patient record review. An adverse event is seen as an unintended injury that results in temporary or permanent disability, death or prolonged hospital stay, and is caused by healthcare management rather than the patients underlying disease process. Many countries have since then performed their own retrospective patient record review studies, providing a good sense of burden of (preventable) harm caused by health care. These results, amongst others, have increased the sense of urgency to improve patient safety in hospitals. In the Netherlands two large scaled programmes have taken place, the ‘Better Faster’ programme (2003-2008) in a selection of hospitals and ‘Prevent Harm, Work Safely’ (2008-2012) aimed at all Dutch hospitals.
Alongside these national programmes the level of patient safety in hospitals in the Netherlands has been monitored through performing three national adverse event studies assessing patient records from 2004, 2008 and 2011/2012. The large number of patient records reviewed, in total over 16,000 patient records, also enabled us to in depth study patients and processes at risk of experiencing adverse events and preventable adverse events.
Patient safety has been high on the international agenda for several decades. This started with the publication of the ‘Harvard Medical Practice Study’ (HMPS) and the Institute of Medicine (IOM) report ‘To err is human’. The HMPS was the first to publish rates of adverse events, assessed through retrospective patient record review. An adverse event is seen as an unintended injury that results in temporary or permanent disability, death or prolonged hospital stay, and is caused by healthcare management rather than the patients underlying disease process. Many countries have since then performed their own retrospective patient record review studies, providing a good sense of burden of (preventable) harm caused by health care. These results, amongst others, have increased the sense of urgency to improve patient safety in hospitals. In the Netherlands two large scaled programmes have taken place, the ‘Better Faster’ programme (2003-2008) in a selection of hospitals and ‘Prevent Harm, Work Safely’ (2008-2012) aimed at all Dutch hospitals.
Alongside these national programmes the level of patient safety in hospitals in the Netherlands has been monitored through performing three national adverse event studies assessing patient records from 2004, 2008 and 2011/2012. The large number of patient records reviewed, in total over 16,000 patient records, also enabled us to in depth study patients and processes at risk of experiencing adverse events and preventable adverse events.