Implementatie van doelmatige interventies vraagt kennis van de praktijk, aandacht voor de context en flexibiliteit: evaluatie van het ZonMw deelprogramma Implementatie.

Het deelprogramma Implementatie heeft tussen 2003 en 2013 gelopen binnen het programma Doelmatigheidsonderzoek. Met dit deelprogramma beoogde ZonMw nieuwe kennis te verzamelen over implementatieprocessen en tegelijk het gebruik te bevorderen van relevante resultaten van doelmatig gebleken zorgvernieuwingen in de zorgpraktijk en beleid. Het aflopen van dit deelprogramma en het grote aantal afgeronde projecten maakt het wenselijk dat wordt nagegaan welke project overstijgende inzichten kunnen worden ontleend aan de afgeronde projecten, om te komen tot aanbevelingen voor zorgprofessionals, bestuurders en onderzoekers.

Om tot project overstijgende inzichten te komen is de documentatie geanalyseerd van 41 afgeronde projecten die gericht waren op het implementeren van een innovatie in de Nederlandse gezondheidszorg. Daarbij is gekeken naar
1. De effecten, kosteneffectiviteit en inbedding van projecten;
2. (Nieuwe) implementatie strategieën en contextfactoren; en
3. Inhoudelijke thema’s: de eerstelijnsgezondheidszorg, instrumenten ter ondersteuning van implementatie, naleving van richtlijnen en de-implementatie. Dit leverde een aantal potentieel relevante inzichten op over effectieve implementatie. Die inzichten zijn vervolgens besproken met implementatiefellows en experts uit het implementatieveld tijdens twee bijeenkomsten en gecombineerd met bevindingen uit (internationale) literatuur. Daarnaast zijn aanvullende, verdiepende interviews gehouden met twaalf projectleiders van succesvolle en niet succesvolle projecten. In deze interviews zijn de inzichten uit de eerdere analyses getoetst tegen de ervaringen van de projectleiders en op basis hiervan aangescherpt.

We gaan eerst in op de vraag in hoeverre de projecten erin geslaagd zijn hun beoogde projectresultaten te realiseren. In totaal zijn 41 afgeronde (pilot) implementatie projecten meegenomen in de analyse van projecten, waarvan twee derde was opgezet als gecontroleerde trial. Achtentwintig projecten (68%) bereikten hun gestelde doelen. Van twaalf projecten (29%) bleek de interventie met bijbehorende implementatiestrategie kosteneffectief. Zes projecten realiseerden inbedding in de zorgpraktijk of beleid. Op grond van de gegevens uit de eindverslagen, blijkt dat de gehonoreerde projecten binnen het deelprogramma Implementatie aantoonbare verbeteringen in de zorgpraktijk beoogden te bereiken. Dit blijkt ook uit het grote aantal uitkomstmaten gericht op het gedrag van de professional en de patiënt. We zien dat ongeveer een derde tot de helft van de gestelde doelen zijn gerealiseerd. Daarnaast bereikten dertien projecten (32%) de doelen zoals gesteld in de projectaanvraag niet, waarbij geconcludeerd kan worden dat de interventie en bijbehorende implementatiestrategie niet effectief is gebleken.

Om de doelen te bereiken gebruikten de meeste projecten een combinatie van informatieve, educatieve en faciliterende strategieën. Veelgebruikte strategieën zijn daarbij feedback, patiëntinformatie, (lokale) protocollen, taakherschikking, audits en elektronische beslissingsondersteuning. De variatie aan strategieën en disciplines maken het lastig om uitspraken te doen over de meest effectieve strategie(en). In zeven (van de twaalf) effectieve projecten werd gebruik gemaakt van een flexibele ofwel adaptieve interventiestrategie. De projectleiders van deze projecten gaven in hun eindevaluatie aan dat deze adaptieve strategie in belangrijke mate tot het succes had bijgedragen. Daarnaast bleken de helft van de projecten met niet effectieve strategieën (zeven van de dertien projecten) in de eerste lijn te zijn uitgevoerd. Uit de analyse van contextfactoren blijken deze projecten vooral de aansluiting te missen met de dagelijkse zorgpraktijk. Tenslotte laat de analyse van projecten naar de instrumenten ter ondersteuning van implementatie zien dat elektronische beslisondersteuning en keuzehulpen bevorderend en belemmerend kunnen werken bij het bereiken van effecten, kosteneffectiviteit en inbedding van projecten. Over de thema’s naleving van richtlijnen en de-implementatie kunnen geen uitspraken worden gedaan omdat er te weinig afgeronde projecten beschikbaar waren.

In dit onderzoek zijn ook interviews gehouden met de zes projectleiders van succesvolle projecten (die inbedding realiseerden in de zorgpraktijk of beleid) en zes projectleiders van niet succesvolle projecten. Deze, verdiepende, interviews bevestigen het doorslaggevende belang van de context waarin een innovatie wordt ingezet en noodzaak van flexibele strategieën waardoor het mogelijk is om te reageren op veranderende omstandigheden.
Er gelden een aantal kanttekeningen bij het lezen van deze bevindingen. Zo zijn de resultaten vooral gebaseerd op de zelfrapportages uit de projecten. Hierdoor kan deze analyse onvolledig zijn en is het verdere verloop van een project of van de mate van inbedding in de praktijk niet bekend. Verder betreft dit een observationele studie met redelijk lage aantallen en is het geen omvattend overzicht van het Nederlandse implementatieonderzoek. Toch denken wij dat een aantal aanbevelingen kunnen bijdragen aan effectiever implementatiebeleid. Daarbij beschrijven we de aanbevelingen in samenhang voor zorgprofessionals, bestuurders en/of onderzoekers. In veel gevallen zullen deze partijen gezamenlijk betrokken zijn bij de implementatie van een vernieuwing.