CEO; project coordinator Patient Safety; professor 'Patient safety' at VU University / Amsterdam University Medical Center, the Netherlands
Publicatie
Publication date
Monitor zorggerelateerde schade 2008: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen.
Langelaan, M., Baines, R.J., Broekens, M.A., Siemerink, K.M., Steeg, L. van de, Asscheman, H., Bruijne, M.C. de, Wagner, C. Monitor zorggerelateerde schade 2008: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht: NIVEL, 2010. 120 p.
Download the PDF
De potentieel vermijdbare schade in ziekenhuizen is tussen 2004 en 2008 nog niet gedaald. In 2008 kregen drie op de honderd ziekenhuispatiënten te maken met potentieel vermijdbare schade. Dit is schade die tijdens de behandeling is ontstaan en die mogelijk voorkomen had kunnen worden. Ziekenhuizen en medisch specialisten zijn wel steeds opener en kritischer over hun eigen functioneren. Dit staat in het rapport ‘Monitor Zorggerelateerde Schade 2008. Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen’ van het NIVEL en EMGO+ dat vandaag openbaar is gemaakt.Wereldwijd is Nederland tot nu toe het enige land dat een tweede meting heeft laten uitvoeren naar potentieel vermijdbare schade. Jaarlijks worden circa 1,3 miljoen mensen in het ziekenhuis opgenomen. Hiervan krijgt 2,9% te maken met schade tijdens de behandeling die mogelijk voorkomen had kunnen worden. Een klein deel van deze schade heeft te maken met het toepassen van medische technologie. De potentieel vermijdbare schade kan leiden tot tijdelijke of blijvende beperkingen, een verlengde opname of voortijdig overlijden. In 2004 zijn naar schatting 1735 patiënten mede door potentieel vermijdbare schade overleden. In 2008 ging het naar schatting om 1960 patiënten. Cordula Wagner, hoogleraar patiëntveiligheid aan VU medisch centrum en programmaleider bij het NIVEL: “Beide getallen liggen binnen dezelfde statistische onzekerheidsmarge, waardoor we niet kunnen spreken van een stijging. Maar, deze uitkomsten moeten natuurlijk wel reden zijn om nog intensiever aan de slag te gaan om potentieel vermijdbare schade, die voor patiënten grote gevolgen kan hebben, te voorkómen.”
Waarom zijn de cijfers niet gedaald?
Sinds 2004 is er toenemend aandacht voor het onderwerp patiëntveiligheid. Toch is er nog geen daling te zien in het aantal gevallen met potentieel vermijdbare schade. Een mogelijke verklaring is een toename in het aantal complexe patiënten en nieuwe technologische mogelijkheden. Deze brengen extra risico’s met zich mee. Het is ook mogelijk dat artsen en verpleegkundigen steeds opener en kritischer kijken. Wagner licht toe: “Deze openheid is nodig om te kunnen leren en echte verbeteringen door te voeren. In de luchtvaart hebben wij jaren geleden ook gezien dat het aantal gemelde incidenten in eerste instantie is toegenomen en dat dit later heeft geleid tot veel verbeteringen. Aantoonbare veranderingen in de zorg zijn alleen te verwachten als verbeterprogramma’s op brede schaal in ziekenhuizen worden geïmplementeerd.”
Nieuwe meting over drie jaar
Ten slotte blijft de vraag waarom de verbeteracties tussen 2004 en 2008 nog niet gewerkt hebben. Wagner nuanceert: “De verbeteracties uit die periode hebben wel op specifieke onderdelen in de zorg effect gehad: doorligwonden komen minder voor, net als ondervoeding en urineweginfecties. Pas sinds 2008 wordt er binnen het landelijke veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ op veel grotere schaal en veel gerichter aan veiligheid in de zorg gewerkt. De resultaten hiervan kunnen over drie jaar in de derde meting zichtbaar worden.
Aanbevelingen
Om potentieel vermijdbare schade te reduceren is het van belang extra en blijvend aandacht te besteden aan:
• de implementatie van het lopende veiligheidsprogramma,
• de risico’s bij overdrachtsmomenten in de zorg,
• de samenwerking binnen multidisciplinaire teams,
• de veiligheid rondom het chirurgisch proces,
• een goede dossiervoering.
Onderzoek
Het onderzoek naar potentieel vermijdbare schade is mogelijk geweest doordat 20 ziekenhuizen volledige openheid van zaken hebben gegeven. In totaal zijn 4.023 dossiers van patiënten uit 2008 beoordeeld en geanalyseerd.
Waarom zijn de cijfers niet gedaald?
Sinds 2004 is er toenemend aandacht voor het onderwerp patiëntveiligheid. Toch is er nog geen daling te zien in het aantal gevallen met potentieel vermijdbare schade. Een mogelijke verklaring is een toename in het aantal complexe patiënten en nieuwe technologische mogelijkheden. Deze brengen extra risico’s met zich mee. Het is ook mogelijk dat artsen en verpleegkundigen steeds opener en kritischer kijken. Wagner licht toe: “Deze openheid is nodig om te kunnen leren en echte verbeteringen door te voeren. In de luchtvaart hebben wij jaren geleden ook gezien dat het aantal gemelde incidenten in eerste instantie is toegenomen en dat dit later heeft geleid tot veel verbeteringen. Aantoonbare veranderingen in de zorg zijn alleen te verwachten als verbeterprogramma’s op brede schaal in ziekenhuizen worden geïmplementeerd.”
Nieuwe meting over drie jaar
Ten slotte blijft de vraag waarom de verbeteracties tussen 2004 en 2008 nog niet gewerkt hebben. Wagner nuanceert: “De verbeteracties uit die periode hebben wel op specifieke onderdelen in de zorg effect gehad: doorligwonden komen minder voor, net als ondervoeding en urineweginfecties. Pas sinds 2008 wordt er binnen het landelijke veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ op veel grotere schaal en veel gerichter aan veiligheid in de zorg gewerkt. De resultaten hiervan kunnen over drie jaar in de derde meting zichtbaar worden.
Aanbevelingen
Om potentieel vermijdbare schade te reduceren is het van belang extra en blijvend aandacht te besteden aan:
• de implementatie van het lopende veiligheidsprogramma,
• de risico’s bij overdrachtsmomenten in de zorg,
• de samenwerking binnen multidisciplinaire teams,
• de veiligheid rondom het chirurgisch proces,
• een goede dossiervoering.
Onderzoek
Het onderzoek naar potentieel vermijdbare schade is mogelijk geweest doordat 20 ziekenhuizen volledige openheid van zaken hebben gegeven. In totaal zijn 4.023 dossiers van patiënten uit 2008 beoordeeld en geanalyseerd.