Onderzoek naar de aard en omvang van de problematiek van disfunctionerende beroepsbeoefenaren in de Nederlandse gezondheidszorg.

Aanleiding onderzoek
De kwaliteit van onze huidige en toekomstige gezondheidszorg is in belangrijke mate in handen van de professionals die dagelijks zorg verlenen aan patiënten en cliënten. De veiligheid van de patiëntenzorg is in het geding als professionals zich niet houden aan de professionele standaard en/of bij tekortkomingen in het zorgsysteem. De maatschappelijke kosten voor het opleiden van medici, verpleegkundigen, paramedici, tandartsen en andere beroepsbeoefenaren in de zorg zijn hoog, net als de verwachtingen die men heeft van de kwaliteit en veiligheid van zorg. Niet verwonderlijk dat er zwaar wordt getild aan het goed functioneren van zorgprofessionals. Gesteund door (her)nieuw(d)e kwaliteitswetgeving (o.a. Wet BIG, WGBO, Kwaliteitswet Zorginstellingen) bouwden beroepsorganisaties de afgelopen twintig jaar een uitgebreid pakket van kwaliteitsstandaarden alsmede (collegiale) kwaliteitssystemen om de toepassing ervan te bewaken. Dit laat onverlet dat er zorgprofessionals zijn die ‘disfunctioneren’. De uitgebreide verslaglegging van deze, veelal schrijnende, gevallen in de media doet een aanslag op het vertrouwen van het publiek in de gezondheidszorg én in die instanties die de kwaliteit ervan moeten bewaken.

Doel onderzoek
De IGZ wil om bovenstaande redenen beter inzicht in de aard, omvang, het ontstaan én voortbestaan van disfunctionerende beroepsbeoefenaren in de zorg.

Methode
Systematisch literatuur onderzoek aangevuld met analyses van tuchtrecht uitspraken, en interviews en gesprekken met diverse experts.

Resultaten
Zowel uit de literatuur, de tuchtrechtuitspraken en de interviews kon geen overtuigend percentage van ‘Disfunctionerende beroepsbeoefenaren’ worden vastgesteld. Dit heeft mede te maken met de vrij specifieke definitie van de KNMG over ‘disfunctioneren’. Literatuur naar klachten en claims laat zien dat er op grotere schaal sprake is van suboptimaal functioneren van individuen van diverse beroepsgroepen, al wordt de relatie het meest gelegd met medisch specialisten. Daarnaast komen ook bij zorgverleners regelmatig risicofactoren voor suboptimaal functioneren voor, zoals burn-out, depressies en verslavingsproblemen.
De analyse van tuchtrechtuitspraken heeft laten zien dat de aard van suboptimaal functioneren vooral ligt in het geven van een onjuiste behandeling of diagnose (medisch specialist, huisarts), grensoverschrijdend gedrag (verpleegkundige, huisarts), onvoldoende zorg (apotheker, verpleegkundige) en een onjuiste verklaring of rapportage (medisch specialist). Het structurele karakter van suboptimaal functioneren is nauwelijks uit tuchtrechtuitspraken af te leiden, waardoor de cijfermatige omvang van disfunctioneren niet op basis van deze uitspraken vastgesteld kan worden.
Uit de interviews en gesprekken blijkt dat de experts eveneens niet kunnen aangeven hoe vaak disfunctioneren in de diverse beroepsgroepen voorkomt; de schatting van 5% vindt men reëel. Men is van mening dat hevig disfunctioneren heel weinig voorkomt, maar dat niet optimaal functioneren vaak voorkomt. Een aanbeveling van de experts is dan ook om meer in gesprek te gaan over professioneel handelen, bijvoorbeeld via functioneringsgesprekken, en het creëren van een aanspreekcultuur in het kader van patiëntveiligheid. Het werken in teams met een heldere verantwoordelijkheidsverdeling kan hierbij helpen. Bij de bestuurder ligt een duidelijke taak om in te grijpen en actie te ondernemen als er duidelijke aanwijzingen zijn voor disfunctioneren, maar mogelijk ook al bij herhaaldelijke tekenen van suboptimaal functioneren. In de langdurige zorg en eerstelijnszorg vindt men het belangrijk de nadruk te leggen op activiteiten om kwaliteit van zorg te verbeteren via visitaties en invoering van richtlijnen, aangezien men heel weinig geconfronteerd wordt met disfunctioneren.
In de eerste lijn biedt het functioneren van individuen/solisten binnen zorggroepen een ingang om mogelijk disfunctioneren te signaleren. Verzekeraars betalen zorggroepen voor de kwaliteit en controle op de geleverde zorg. Een goede registratie van de geleverde zorg maakt hier deel van uit, waardoor suboptimaal functioneren gesignaleerd kan worden op basis van deze registraties. Veelal neemt de zorggroep zelf actie voor verbetering. In sommige gevallen worden individuele artsen uiteindelijk uitgesloten van een zorggroep.
De normen in de opleiding tot arts zijn in Nederland gebaseerd op de CanMeds competentiegebieden met bijbehorende criteria. CanMeds staat voor Canadian Medical Education Directives for Specialists en is ontwikkeld door het Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. De zeven CanMeds-competenties omvatten het medisch inhoudelijk handelen, communicatie met patiënten en collega’s, samenwerking met collega’s, kennis en wetenschap ontwikkelen, maatschappelijk handelen, organisatie van het werk, en professionaliteit. Sinds het volgen van de CanMeds is het voor een medisch specialist dus niet meer voldoende om alleen medisch expert te zijn. Een goed functionerend medisch specialist dient aan alle competenties te voldoen. Hij dient er niet alleen over te beschikken, maar deze ook in de dagelijkse praktijk in zijn/haar gedrag te laten zien.

Conclusies en aanbevelingen
Disfunctioneren is het uiterste op een schaal van excellent functioneren naar disfunctioneren. Het natuurlijk verloop van een werk-carrière laat naar een eerst sterk stijgend verloop in latere jaren veelal een afvlakkende curve zien. Gedurende deze jaren kunnen momenten van optimaal en suboptimaal functioneren elkaar afwisselen. Bij een waarschijnlijk zeer kleine groep gaat suboptimaal functioneren over naar disfunctioneren.
Het is een taak van het individu en de directe omgeving met collega’s en raad van bestuur om tijdig te constateren dat men zelf dan wel een collega zorgverlener/medewerker extra hulp en ondersteuning nodig heeft. Bij solistisch werkende zorgverleners is deze signaleringsfunctie minder makkelijk te organiseren, maar intervisie groepen of momenten van multidisciplinaire overlegvormen en zorggroepen kunnen hierbij helpen.
De IGZ heeft de taak toe te zien dat beroepsgroepen dan wel de raad van bestuur van zorginstellingen activiteiten en beleid georganiseerd hebben om suboptimaal functioneren en disfunctioneren tijdig op te sporen en voor zo ver mogelijk bij te sturen. Bij onvoldoende vertrouwen van IGZ in het zelfreinigende vermogen van beroepsgroepen of instellingen kan IGZ scherper optreden. Via klachten, claims en tuchtrechtuitspraken kan IGZ onafhankelijk van zorgverleners en –instellingen signalen krijgen die aanleiding kunnen zijn om extra te monitoren. (aut. ref.)