CEO; project coordinator Patient Safety; professor 'Patient safety' at VU University / Amsterdam University Medical Center, the Netherlands
Publicatie
Publication date
Patiëntveiligheid in de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg: een eerste verkenning naar zorggerelateerde onbedoelde schade.
Peeters, M., Langelaan, M., Kok, I., Wagner, C. Patiëntveiligheid in de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg: een eerste verkenning naar zorggerelateerde onbedoelde schade. Utrecht: NIVEL, Trimbos-Instituut, 2009. 86 p.
Download the PDF
Ook in GGZ en Verslavingszorg gaat het soms onbedoeld mis. Het Trimbos-instituut en het NIVEL hebben een eerste stap gezet naar patiëntveiligheidsonderzoek in deze sector.
Veiligheidsonderzoek is al langer geaccepteerd en ingevoerd in de ziekenhuizen. In de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg is dat nog niet het geval. Via het Landelijk Actieprogramma Kwaliteit in de GGZ/VZ van ZonMw werd subsidie gegeven voor een eerste verkennend onderzoek, analoog aan eerder onderzoek naar de omvang van onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen.
Triggers
Met het project Onbedoelde Schade hebben het Trimbos-instituut en het NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) een systematische ingang gevonden om veiligheid te onderzoeken en bespreekbaar te maken. Vooraf is een speciale ‘triggerlijst’ voor de GGZ/VZ ontworpen. Deze bestaat uit zestien concrete aanwijzingen voor 'onbedoelde schade'. Op basis van deze lijst zijn dossiers in twee fasen gescreend: eerst door verpleegkundigen en vervolgens door psychiaters.
Opvallende triggers zijn: dwangmaatregelen tijdens opname, verkeerd medicijngebruik, onopgemerkte somatische aandoeningen en onterecht ontslag uit de instelling. De resultaten uit dit onderzoek laten zien dat incidenten met onveiligheid in alle fases van de keten voorkomen: tijdens de diagnostiek, de behandeling, het ontslag en de nazorg.
Onbedoelde schade
Voor het onderzoek 'Patiëntveiligheid in de Geestelijke Gezondheidszorg en Verslavingszorg' van het Trimbos-instituut en het NIVEL werden in verschillende fasen dossiers beoordeeld van drie geïntegreerde GGZ-instellingen en één psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis. Na zorgvuldige screening bleek uiteindelijk bij zes van de 181 dossiers sprake van onbedoelde schade door de zorg. Het verkennende onderzoek is te kleinschalig om er conclusies aan te verbinden voor de GGZ/VZ sector in zijn geheel. Om in deze sector serieus te werken aan verbeteringen in de patiëntveiligheid, is meer inzicht en vervolgonderzoek noodzakelijk, stellen de onderzoekers.
Veiligheidsonderzoek is al langer geaccepteerd en ingevoerd in de ziekenhuizen. In de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg is dat nog niet het geval. Via het Landelijk Actieprogramma Kwaliteit in de GGZ/VZ van ZonMw werd subsidie gegeven voor een eerste verkennend onderzoek, analoog aan eerder onderzoek naar de omvang van onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen.
Triggers
Met het project Onbedoelde Schade hebben het Trimbos-instituut en het NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) een systematische ingang gevonden om veiligheid te onderzoeken en bespreekbaar te maken. Vooraf is een speciale ‘triggerlijst’ voor de GGZ/VZ ontworpen. Deze bestaat uit zestien concrete aanwijzingen voor 'onbedoelde schade'. Op basis van deze lijst zijn dossiers in twee fasen gescreend: eerst door verpleegkundigen en vervolgens door psychiaters.
Opvallende triggers zijn: dwangmaatregelen tijdens opname, verkeerd medicijngebruik, onopgemerkte somatische aandoeningen en onterecht ontslag uit de instelling. De resultaten uit dit onderzoek laten zien dat incidenten met onveiligheid in alle fases van de keten voorkomen: tijdens de diagnostiek, de behandeling, het ontslag en de nazorg.
Onbedoelde schade
Voor het onderzoek 'Patiëntveiligheid in de Geestelijke Gezondheidszorg en Verslavingszorg' van het Trimbos-instituut en het NIVEL werden in verschillende fasen dossiers beoordeeld van drie geïntegreerde GGZ-instellingen en één psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis. Na zorgvuldige screening bleek uiteindelijk bij zes van de 181 dossiers sprake van onbedoelde schade door de zorg. Het verkennende onderzoek is te kleinschalig om er conclusies aan te verbinden voor de GGZ/VZ sector in zijn geheel. Om in deze sector serieus te werken aan verbeteringen in de patiëntveiligheid, is meer inzicht en vervolgonderzoek noodzakelijk, stellen de onderzoekers.