Patiëntveiligheid: onbedoelde en potentieel vermijdbare schade bij snijdende specialismen.

Doel: Het verkrijgen van meer inzicht in aard, ernst, omvang en oorzaken van onbedoelde zorggerelateerde schade (‘adverse events’) bij snijdende specialismen. Opzet: Dwarsdoorsnedeonderzoek van dossiers.Methode: dossieronderzoek vond plaats bij een aselecte steekproef van patiënten uit 21 ziekenhuizen. Secundaire analyse werd verricht door 5 ervaren medisch specialisten. Resultaten: De omvang van de adverse events tussen de snijdende specialismen verschilde. Het merendeel ontstond binnen de algemene chirurgie. Achteraf beschouwd was 36,5% van de onbedoelde schade meer dan waarschijnlijk en 4,3% vrijwel zeker vermijdbaar. Van deze potentieel vermijdbare schade kon 73% gerelateerd worden aan een inadequate of te late ingreep/behandeling. Bij de groep patiënten die in het ziekenhuis was overleden kon de onbedoelde schade daarentegen relatief vaker gerelateerd worden aan inadequate diagnostiek: 29 versus 11%. Conclusie De resultaten gaven aanknopingspunten voor vermindering van potentieel vermijdbare zorggerelateerde schade. Vaak gaat het om het niet volgen van professionele standaarden of om tekortkomingen in de organisatie van het zorgproces. (aut. ref.)