Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen: een systematische analyse met PRISMA, op afdelingen Spoedeisende Hulp (SEH), chirurgie en interne geneeskunde.

In vervolg op het onderzoek naar onbedoelde schade in de Nederlandse ziekenhuizen dat in april 2007 op initiatief van de Orde verscheen, is een studie uitgevoerd naar de oorzaken van incidenten en onbedoelde schade. Op 30 afdelingen in 21 ziekenhuizen (spoedeisende hulp, chirurgie en interne geneeskunde) zijn incidenten systematisch verzameld en geanalyseerd. Incidenten zijn onbedoelde gebeurtenissen die tot schade hadden kunnen leiden of hebben geleid. De meest voorkomende oorzaken van incidenten zijn misverstanden in de samenwerking, een gebrek aan afstemming tussen afdelingen, het niet helemaal volgen van protocollen en afspraken, en het onvoldoende uitvoeren van dubbelchecks. Veel meldingen betreffen de samenwerking en afstemming met een andere afdeling. Zoals medicatie die verkeerd wordt uitgezet of labuitslagen die te laat zijn of zoekraken. Afdelingen zijn sterk afhankelijk van elkaar en moeten daarom goede afspraken maken en naleven. Incidenten kunnen ook een technische oorzaak hebben. Slangen of spuiten die op verschillende pompen passen, kunnen vergissingen in de hand werken. Een deel van de onbedoelde schade in de Nederlandse ziekenhuizen – in 2004 waren er naar schatting 1735 potentieel vermijdbare sterfgevallen – kan misschien voorkomen worden. Daarbij gaat het om relatief veel menselijke fouten en vergissingen. De oplossing moet onder meer gezocht worden in een betere ondersteuning door de organisatie. De onderzoekers willen er niet op aansturen dat elke vergissing voorkomen kan worden door een procedure te ontwikkelen. Ziekenhuizen en zorgverleners moeten zich vooral richten op de grotere risico’s en ervoor zorgen dat procedures 100% nageleefd kunnen worden. Een belangrijke contextfactor op alle afdelingen is de drukte op de eigen afdeling. Zorgverleners zijn vaak met meerdere taken tegelijk bezig. Daarnaast wordt buiten dit onderzoek om vaak aangegeven dat ook de arbeidstijden van invloed kunnen zijn op het vóórkomen van incidenten. De kans op een incident is ook groter als door omstandigheden van de normale procedure moet worden afgeweken.