Epidemiologische studie naar adverse events in Nederlandse ziekenhuizen (deelstudie Patiëntveiligheid in Nederland), 2006-2008

Duur: mrt 2006 - dec 2008

Achtergrond
In een aantal buitenlandse studies is gebleken dat grote aantallen patiënten schade oplopen tijdens de behandeling in een ziekenhuis of zelfs voortijdig overlijden. Op dit moment worden in een parallelstudie (KWA-005a) in Nederlandse ziekenhuizen epidemiologische gegevens verzameld over hoe vaak er bij patiënten adverse events optreden. Adverse events zijn onbedoelde uitkomsten die zijn ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt.

Naast inzicht in de aard en omvang van adverse events, is het van belang te weten wat eraan ten grondslag ligt: wat zijn de basisoorzaken? Om dat te onderzoeken is deze oorzakenstudie opgezet. Niet alleen de basisoorzaken van adverse events, maar ook die van near misses worden onderzocht. Een near miss is een onbedoelde gebeurtenis die:
a) voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd of
b) waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt.

Resultaat
1) Meer inzicht verschaffen in organisatorische basisoorzaken van adverse events;
2) Meer inzicht verschaffen in organisatorische basisoorzaken en herstelfactoren van near misses;
3) Meer inzicht verschaffen in mogelijke verschillen in basisoorzaken tussen afdelingen van verschillende ziekenhuizen;
4) Op basis van de resultaten komen tot een opzet voor een interventie ter verbetering.

De studie is gericht op een risicovolle afdeling binnen het ziekenhuis: de Spoedeisende Hulp en zoomt in op de rol van de organisatiestructuur en -cultuur.
In 10 ziekenhuizen worden gedurende 2 maanden meldingen van onbedoelde gebeurtenissen (adverse events en near misses) verzameld en geanalyseerd met PRISMA. Voor iedere afdeling wordt een profiel gemaakt van de basisoorzaken na analyse van ten minste 50 meldingen. Naast de meldingen worden 40 patiëntendossiers van patiënten met (verdenking van) fracturen door een chirurg beoordeeld op het vóórkomen van onbedoelde gebeurtenissen. Omdat onbedoelde gebeurtenissen zich pas later kunnen manifesteren of te maken kunnen hebben met de overdracht naar huis, worden deze patiënten tevens gevolgd nadat ze de SEH hebben verlaten: 6 weken na hun ontslag krijgen zij een vragenlijst toegestuurd met vragen over hun herstel en zorgconsumptie gerelateerd aan de fractuur. Verder worden met een vragenlijst onder medewerkers op de afdeling de patientveiligheidscultuur (COMPaZ) en ervaringen met de organisatie van de zorg (organisatiestructuur) in kaart gebracht. Tenslotte worden in een interview met het afdelingshoofd andere kenmerken van de organisatiestructuur vastgesteld.

Eind 2007 wordt de dataverzameling afgerond; publicaties en een (pilot)interventiestudie volgen in 2008.