Vroege opsporing chronische nierschade: optimalisatie van de huidige methoden en mogelijkheden voor de toekomst.

Aanleiding
Door de vergrijzing neemt het aantal patiënten met één of meer chronische aandoeningen toe. Zo ook het aantal patiënten met chronische nierschade. Hoe eerder chronische nierschade wordt ontdekt hoe groter de kans dat verdere achteruitgang vertraagd of gestopt kan worden. De vraag is of patiënten met chronische nierschade nu tijdig gevonden worden, of dat het wenselijk, mogelijk en haalbaar is om de vroegopsporing van deze patiënten verder uit te breiden.

Methoden
Voor dit onderzoek is er uitgebreid literatuur onderzoek gedaan naar de mogelijkheden en belemmeringen voor het screenen op chronische nierschade in de (inter)nationale wetenschappelijke literatuur en in richtlijnen. Daarnaast zijn er twee focusgroep bijeenkomsten geweest. Eén met experts op het gebied van chronische nierschade (CNS experts) en één met experts op het gebied van screenen in het algemeen (screeningsexperts).

Helft van de patiënten met chronische nierschade wordt opgespoord
Diverse bevolkingscohorten in Nederland en het buitenland laten zien dat zo’n 10% van de bevolking chronische nierschade heeft. Daarvan is naar schatting 5% bekend, en deze mensen worden met name bij de huisarts geïdentificeerd doordat zij andere aandoeningen hebben waarbij eGFR en (in mindere mate) albuminurie worden bepaald als onderdeel van de zorg. Nivel onderzoek laat zien dat bij 72% van de mensen die ketenzorg ontvangen voor diabetes jaarlijks de eGFR wordt bepaald, en bij 66% de urine wordt onderzocht op albuminurie. Bij mensen die ketenzorg ontvangen in het kader van cardiovasculair risico management wordt bij 74% jaarlijks eGFR bepaald (Nielen, 2013). Daarnaast kan de nierfunctie worden bepaald bij patiënten in het kader van het preventieconsult, hoewel dit preventieconsult bij gebrek aan vergoeding nog relatief weinig wordt toegepast in de dagelijkse praktijk. De nierfunctie wordt ook gecontroleerd bij de volgende doelgroepen; bij patiënten die specifieke medicatie gebruiken die achteruitgang van de nierfunctie kan veroorzaken, bij gebruik medicatie die afgeraden wordt bij verminderde nierfunctie, bij patiënten die meerdere medicijnen gebruiken en bij ouderen die starten met bepaalde medicatie. Al deze hierboven genoemde doelgroepen vormen echter maar een deel van de mensen met chronische nierschade en schattingen laten zien dat 5% van de Nederlandse bevolking bekend is met nierschade. Dit betekent dat zo’n 5% van de Nederlandse bevolking nierschade heeft die nog niet ontdekt is.

Huisartsen en nefrologen zijn de belangrijkste stakeholders
De belangrijkste stakeholders betrokken bij vroegopsporing van nierschade zijn de huisartsen en in iets minder mate de nefrologen. De apothekers zien voor zichzelf geen rol weggelegd in screening, maar pleiten wel voor meer inzicht in de nierfunctie om, indien nodig, de medicatie aan te passen. Andere mogelijke stakeholders zien meer een rol in preventie van ziekten in het algemeen maar niet specifiek voor chronische nierschade.

Breder screenen wenselijk, mogelijk en haalbaar?
Het is de vraag of het voor de groep mensen met nierschade maar waarvan dit niet bekend is, het wenselijk, mogelijk en haalbaar is om ze actief op te sporen. Het screenen op en vervolgens behandelen van chronische nierschade remt niet alleen de achteruitgang in nierfunctie, maar ook het risico op hart- en vaatziekten. Vroege opsporing en tijdige behandeling van de groep die nog ontdekt is kan dus bijdragen aan het verminderen van deze risico’s.

Wilson en Jungner hebben tien criteria opgesteld aan de hand waarvan kan worden bepaald of screening wenselijk en (kosten)effectief is. Voor een aantal van deze criteria is het duidelijk dat breder screenen op chronische nierschade zinvol is. De screeningsexperts gaven voor een aantal andere criteria aan meer informatie nodig te hebben om te bepalen of screening wenselijk en haalbaar is. Ze gaven aan dat er nog behoefte is aan kennis over het natuurlijk beloop, de effectiviteit van de behandeling, welke doelgroepen met de huidige opsporingsprocedures gemist worden, en of vroege opsporing voor deze doelgroepen gezondheidswinst geeft. De CNS experts gaven aan breder screenen wenselijk te vinden omdat het volgens hen belangrijk is om de groep van circa 5% van de bevolking met nu nog onontdekte nierschade op te sporen. Daarbij erkennen ze dat deze groep niet eenvoudig te vinden is, omdat deze mensen vaak nog geen klachten hebben, geen bekende specifieke kenmerken hebben en veelal buiten de huidige richtlijnen voor screenen op chronische nierschade vallen. Enkele suggesties om deze groep toch op te sporen zijn: het frequenter inzetten van het preventieconsult, het eerder/vaker meten van albuminurie, opportunistisch screenen op nierschade bij de huisarts, of te screenen in combinatie met het bestaande screeningsprogramma voor darmkanker, aldus de CNS experts.

Zorg voor mensen met geïdentificeerde nierschade kan beter
Dit onderzoek richtte zich vooral op de wenselijkheid, mogelijkheid en haalbaarheid van uitbreiding van vroegopsporing van nierschade. Er werden echter ook relevante opmerkingen gemaakt ten aanzien van de huidige zorg voor mensen met een reeds ontdekte nierschade. De opvolging van mensen bij wie nierschade is vastgesteld kan volgens de CNS-experts beter. Daarnaast is er te weinig kennis en bewustzijn over de mogelijke gevolgen van chronische nierschade bij patiënten en behandelaren. De screeningsexperts waren van mening dat er meer aandacht voor primaire preventie zou moeten zijn, waaronder vermindering van de zoutconsumptie. De CNS experts vinden het behandelen van cholesterol, bloeddruk en glucose zinvol ter preventie van nierschade en ook overige hart- en vaatziekten. (aut. ref.)