Antibioticagebruik bij luchtweginfecties in de eerste lijn.

Voor u ligt een rapport dat het NIVEL en het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) hebben geschreven in opdracht van Zorginstituut Nederland en dat zich richt op voorschrijven van antibiotica in de eerste lijn. Meer dan in andere Europese landen zijn Nederlandse huisartsen terughoudend in het voorschrijven van antibiotica. Toch zijn er signalen dat huisartsen bij luchtweginfecties nog te vaak antibiotica buiten de indicatie voorschrijven en ook dat zij tweedelijns antibioticagebruik voorschrijven. Dit rapport richt zich op het voorschrijven van antibiotica in de eerste lijn. Het laat zien dat de genoemde signalen - voor zover dat op basis van registratiedata bepaald kan worden - deels kloppen. Zo schrijven huisartsen inderdaad voor een aantal aandoeningen regelmatig antibiotica voor als daar volgens de richtlijnen geen indicatie voor is. Echter, huisartsen kiezen zelden voor een tweedelijns antibioticum.
<strong>Voorschrijven volgens richtlijnen om resistentie te voorkomen</strong>
Antibiotica worden gebruikt om bacteriële infecties te bestrijden en hebben daarin hun nut duidelijk bewezen. Het voorschrijven van antibiotica buiten de richtlijnen vergroot echter het risico op resistentie. Dit houdt in het ergste geval in dat een bacteriële infectieziekte niet meer te bestrijden is met een antibioticum. Het is daarom belangrijk antibiotica alleen voor te schrijven als deze nodig zijn, in de juiste dosering van het juiste type antibioticum. Dit rapport richt zich op het voorschrijven van antibiotica bij luchtweginfecties, inclusief acute oorinfecties, in de huisartspraktijk. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de dagzorg bij de eigen huisarts van een patiënt en de huisartsenpost (HAP) van waaruit huisartsenzorg in avond, nacht en weekend geleverd wordt voor gezondheidsproblemen die niet kunnen wachten tot de volgende dag. Bij veel luchtweginfecties zijn antibiotica niet geïndiceerd volgens de NHG-standaarden. Ook bacteriële luchtweginfecties gaan, zeker in de bovenste luchtwegen, vaak zonder antibiotica vanzelf over. Dit onderzoek brengt in kaart in hoeverre huisartsen:
- antibiotica voorschrijven zonder dat hiervoor (in de registratiedata) een diagnostische aanwijzing is;
- tweedelijns antibiotica voorschrijven waar eerstelijns antibiotica zijn geïndiceerd.
<strong>Ruimte voor verbetering in het voorschrijven als er geen of een onzekere indicatie is</strong>
Er zijn signalen dat artsen soms antibiotica voorschrijven, terwijl daar volgens de NHG-standaard geen indicatie voor is. In dit onderzoek zien we dat dit inderdaad bij een aantal luchtweginfecties het geval is. Per aandoening en per patiënt is op basis van registratiedata bepaald of er sprake is van een situatie waarin volgens de NHG-standaarden antibiotica niet geïndiceerd . Vervolgens is gekeken of er al dan niet antibiotica zijn voorgeschreven. Hieruit volgt dat huisartsen regelmatig antibiotica voorschrijven terwijl hier, voor zover de registratiedata laten zien, geen sprake is van een situatie waarin de NHG-standaarden dit aanbevelen. Dit geldt vooral voor volwassenen met één van de volgende aandoeningen: acute bronchitis/bronchiolitis, acute tonsillitis/peritonsillair abces, streptokokken-angina/roodvonk, acute/chronische sinusitis. Voor kinderen geldt dit vooral voor otitis media acuta/myringitis. Voor deze aandoeningen is in 40% of meer van de gevallen waarbij er geen indicatie is voor het voorschrijven van antibiotica, toch een antibioticum voorgeschreven. Dit is waarschijnlijk een overschatting. Op basis van de data kon niet bepaald worden of de patiënt ernstig ziek was en/of langdurig koorts had. Dit zijn twee belangrijke omstandigheden waarin de NHG-standaarden het voorschrijven van antibiotica juist aanbevelen. In een deel van de gevallen zal het voorschrijven van antibiotica daarom toch terecht zijn. Echter, dit verklaart niet volledig de hoge percentages voorschrijven van antibiotica terwijl daar geen indicatie voor was. We zien namelijk ook een grote variatie in de mate van voorschrijven tussen praktijken. Er zijn geen redenen om aan te nemen dat ernstig ziek zijn en het hebben van koorts dusdanig sterk verschilt tussen praktijken dat dat de verschillen tussen de praktijken kan verklaren. Er valt dus winst te behalen in de praktijken die het vaakst antibiotica voorschrijven.
Patiëntkenmerken zoals leeftijd, geslacht, comedicatie, aantal chronische ziekten en aantal luchtwegaandoeningen hangen in beperkte mate samen met het voorschrijven van antibiotica buiten de NHG-standaarden. Dit betekent dat er daarnaast andere redenen zijn waarom de ene huisarts vaker voorschrijft dan de andere. Uit expertinterviews kwam naar voren dat ook redenen zoals het gevoeliger zijn voor druk van de patiënt, verschillen in de tijd die een huisarts neemt om uitleg te geven over het al dan niet behandelen met antibiotica en het vertrouwen dat de arts in de richtlijn heeft een rol spelen in de verschillen tussen huisartsen.
<strong>Minder dan twee procent van alle antibioticavoorschriften tweedelijnsmiddelen</strong>
Er zijn signalen dat huisartsen soms tweedelijns antibiotica voorschrijven waar de richtlijnen eerstelijns antibiotica aanbevelen. Uit dit onderzoek blijkt echter dat minder dan 2% van alle recepten van huisartsen voor een antibioticum recepten voor oor- of luchtweginfecties tweedelijns middelen (fluorchinolonen, carbapenems en cefalosporines) betreffen. Het gaat hierbij om alle recepten, dus zowel nieuwe recepten als vervolgrecepten. Waarschijnlijk is het percentage voorschriften voor tweedelijns middelen onder nieuwe recepten nog iets lager. Dit geldt zowel voor de dagzorg als voor de huisartsenpost. Kinderen en jongeren krijgen minder vaak tweedelijns antibiotica voorgeschreven en ouderen (65-plus) krijgen juist vaker tweedelijns antibiotica voorgeschreven dan volwassenen. Ook mensen met meer verschillende geneesmiddelen en patiënten met astma of COPD krijgen vaker dan andere patiënten tweedelijns antibiotica voorgeschreven. Dit is een kwetsbaardere patiëntengroep die ook vaker in de tweede lijn onder behandeling is. Gezien de resultaten zijn er geen aanwijzingen dat huisartsen onnodig tweedelijnsmedicatie voorschrijven. Actie hierop lijkt niet nodig.
<strong>Geen extra consulten op de HAP</strong>
Het niet voorschrijven van antibiotica in de dagzorg leidt niet tot extra consulten op de huisartsenpost. Patiënten die in de dagzorg geen antibioticum krijgen voor hun luchtweginfectie gaan daarna namelijk niet vaker naar de huisartsenpost dan patiënten die wel een antibioticum kregen.