Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen. Een verkenning.

Nederland kende tot 2018 een dalende trend in vaccinatiegraad voor een groot aantal vaccinaties in het Rijksvaccinatieprogramma. In 2018 is de vaccinatiegraad voor het eerst niet verder gedaald, wat in de vijf jaren daarvoor wel het geval was. Wel lag de vaccinatiegraad voor bijvoorbeeld mazelen onder de door de WHO gewenste minimale vaccinatiegraad van 95% voor deze ziekte. De daling van de vaccinatiegraad en de daarmee gepaard gaande zorgen vormden de aanleiding voor staatssecretaris Blokhuis om een aantal maatregelen te nemen. In aanvulling daarop heeft de Tweede Kamer gevraagd om onderzoek te doen naar aanvullende maatregelen om de vaccinatiegraad te laten toenemen, waarbij gekeken wordt naar maatregelen in andere landen, hun effecten en hun toepasbaarheid in de Nederlandse context.

In dit rapport staat daarom de vraag centraal welke aanvullende maatregelen in de Nederlandse context effectief kunnen zijn om de vaccinatiegraad te verhogen. Voor het beantwoorden van deze vraag hebben we gebruik gemaakt van de volgende onderzoeksmethoden:
 literatuuronderzoek naar maatregelen om de vaccinatiegraad te verhogen en hun effecten;
 een internationale consultatie waarbij experts een online vragenlijst invulden over de maatregelen in hun land;
 inventarisatie van voorstellen en moties van Tweede Kamerleden op het gebied van vaccinatie;
 een nationale consultatie onder veldpartijen (online) over ideeën voor maatregelen;
 een stakeholder- en expertbijeenkomst gericht op haalbaarheid, effectiviteit en maatschappelijk draagvlak van verschillende typen maatregelen.
De maatregelen die gevonden zijn, zijn ingedeeld in vier typen:
1. verplichtende maatregelen
2. financiële tegemoetkomingen
3. ondersteunende maatregelen voor het logistieke systeem
4. communicatie en kennisbevordering

Verplichtende maatregelen
Het gaat bij verplichtende maatregelen zowel om directe als om indirecte verplichtingen. Bij een directe verplichting gaat het om een algemene wettelijke verplichting voor vaccineren. Bij een indirecte verplichting gaat het met name om vaccinatie als vereiste voor de toegang tot kinderopvang of de basisschool of om een korting op de kinderbijslag als men niet vaccineert. Een minder vergaande verplichting is een verplicht adviesgesprek met een arts voor ouders die hun kind niet laten vaccineren. In de meeste landen met een vaccinatieverplichting is deze verplichting van oudsher in de wet vastgelegd voor één of meer vaccinaties en is die geleidelijk uitgebreid voor nieuwe vaccinaties.

Verplichtende maatregelen zijn mogelijk in Nederland, maar van zulke maatregelen kan geen groot effect worden verwacht, zo laat ook de praktijk in andere landen zien. De effecten van verplichtende maatregelen lijken vooral beperkt wanneer mensen op grond van hun levensbeschouwing beroep kunnen doen op een vrijstelling. Zulke vrijstellingen passen juist bij de Nederlandse traditie van respect voor levensbeschouwelijke pluriformiteit. Aannemelijk is dat verplichtende maatregelen veel weerstand zullen oproepen, juist bij groepen die twijfelen of tegen vaccinatie zijn. Bij een eventuele keuze voor verplichtende maatregelen (in directe of indirecte zin) zullen aan de noodzaak en de proportionaliteit van de maatregel strenge eisen moeten worden gesteld.

Financiële tegemoetkomingen
Er kan bij financiële tegemoetkomingen onderscheid gemaakt worden tussen financiële voordelen voor ouders die hun kinderen laten vaccineren, financiële beloning voor jongeren die zich laten vaccineren en financiële maatregelen voor aanbieders van de vaccinaties.

Aanvullende maatregelen voor financiële voordelen of beloningen voor ouders en kinderen worden weinig genoemd in de literatuur en de Nederlandse discussie. Wel worden door veldpartijen risico’s en randvoorwaarden bij financiële voordelen aangegeven. Financiële tegemoetkomingen kunnen tot een toename van wantrouwen bij ouders leiden en daarmee een averechts effect hebben. Daarnaast is de verwachting dat beloningen op zijn hoogst effect hebben bij ouders die vanwege praktische obstakels hun kind niet laten vaccineren; deze groep is klein. Het is daarbij de vraag of de kosten opwegen tegen de baten. Vanuit ethisch perspectief is het daarnaast van belang aandacht te hebben voor de mogelijke spanning tussen handelen op basis van financiële prikkels en handelen vanuit solidariteit en ter bescherming van de eigen gezondheid, dan wel die van het kind. Dat vergt een zorgvuldige afweging en goede communicatie naar alle partijen. Vanuit juridisch perspectief is het belangrijk dat een te verstrekken vergoeding niet zodanig is dat het handelen van ouders op basis van oneigenlijke overwegingen wordt gestimuleerd.

Financiële beloningen voor zorgaanbieders kunnen onder bepaalde omstandigheden effect hebben, zo laat onderzoeksliteratuur zien. Maar dit kan ook wantrouwen opwekken bij ouders, omdat zij niet weten of zorgverleners vaccineren uit eigen (geldelijk) belang, of in het belang van de doelgroep. Ook vanuit ethisch en juridisch perspectief is het belangrijk dat een te verstrekken vergoeding niet zodanig is dat het handelen van zorgaanbieders op basis van oneigenlijke overwegingen wordt gestimuleerd. De inzet van zorgaanbieders – en ook die van ouders en kinderen – kan een passende vergoeding wel rechtvaardigen. In Nederland worden de zorgverleners betaald volgens een vast tarief per vaccinatie. Aanvullend zou een extra vergoeding verstrekt kunnen worden als de vaccinatiegraad boven een bepaald percentage komt. Voorwaarden voor het inzetten van een dergelijke maatregel zijn dat goed bepaald moet kunnen worden wat het gebied is waar een zorgverlener verantwoordelijk voor is en op welk niveau de maatregel ingezet moet worden om effect te hebben. Of een dergelijke maatregel tot de gewenste effecten leidt is op basis van de beschikbare evidentie niet te zeggen.

Ondersteunende maatregelen voor het logistieke systeem
In de logistieke sfeer zijn verschillende typen maatregelen mogelijk. In tal van landen en regio’s zijn logistieke maatregelen doorgevoerd of getest om de vaccinatiegraad te verhogen. Het gaat dan vooral om het makkelijker maken voor ouders om hun kinderen te laten vaccineren, zoals het aanbieden van vaccinaties op alternatieve locaties, tijdens ruimere openingstijden, inhaalcampagnes
en het sturen van herinneringen aan ouders of jongeren voor hun afspraak. Daarnaast kunnen ook zorgverleners die de vaccinaties uitvoeren, ondersteund worden ter bevordering van een hogere vaccinatiegraad, door gerichte monitoring en feedback. Wat betreft alternatieve locaties voor vaccinaties is in andere landen vooral ervaring met vaccinatie op school. Het vaccineren van adolescenten met het HPV-vaccin op scholen is de meest bestudeerde maatregel. Deze maatregel blijkt over het algemeen te leiden tot een hogere vaccinatiegraad tegen HPV dan vaccinatie op andere locaties. Andere alternatieve locaties zoals apotheken, huisartsenpraktijken en tandartspraktijken, lijken tot op heden veel minder gebruikt te worden. Op basis van de door ons gevonden literatuur kunnen we over de effectiviteit van de inzet hiervan geen uitspraken doen. De drempel voor vaccinatie kan ook verlaagd worden door niet-gevaccineerden thuis op te zoeken. Dit is echter arbeidsintensief, terwijl de effecten ervan beperkt zijn. Het niet (volledig) vaccineren komt onder meer doordat ouders en kinderen vaccinatieafspraken vergeten, omdat de tijdstippen niet uitkomen of er andere obstakels zijn. Voor hen is het van belang zulke obstakels weg te nemen. In dit verband kan het sturen van herinneringen aan ouders en kinderen voor het inleveren van een toestemmingsformulier en voor een afspraak effectief zijn. Vooral herinneringen via SMS lijken nuttig. Uit de internationale consultatie kwam naar voren dat het geven van feedback aan zorgverleners over behaalde vaccinatiegraden in diverse landen gangbaar is, maar dat weinig bekend is over de effectiviteit ervan.

Voorbeelden van logistieke maatregelen die voor Nederland zijn genoemd, zijn ruimere openingstijden, vaccinaties op scholen in gebieden met een lage vaccinatiegraad en nagaan wat de mogelijke rol van de apotheek kan zijn bij inhaalvaccinaties. Vanuit ethisch perspectief is een dergelijke aanpak, die bekend staat als nudging, te rechtvaardigen als het gaat om de volksgezondheid. Omdat het Rijksvaccinatieprogramma in Nederland goed georganiseerd is en de drempels al vrij laag zijn, is de verwachting dat met logistieke maatregelen een beperkte winst te behalen valt. Tegelijkertijd kan worden gesteld dat veelbelovende maatregelen om de drempels te verlagen moeten worden aangegrepen, vooral als de extra kosten daarvoor beperkt zijn. Kortom, de beoordeling betreft in belangrijke mate het schatten en afwegen van de kosten en baten van zulke maatregelen. Daarbij dienen niet alleen materiële kosten en baten, maar ook effecten op de beeldvorming rond vaccinatie in beschouwing te worden genomen.

Communicatie en kennisbevordering
Op het vlak van verbetering van de communicatie en kennisbevordering is winst te behalen. Dit komt zowel naar voren uit de onderzoeksliteratuur als in de stakeholder- en expertbijeenkomst. De internationale onderzoeksliteratuur laat zien dat de relatie tussen het verbeteren van communicatie en kennisbevordering enerzijds en verhoging van de vaccinatiegraad anderzijds complex is. Diezelfde literatuur maakt echter ook duidelijk dat betere communicatie en kennisoverdracht wel degelijk van invloed kunnen zijn op de vaccinatiegraad.

Bij de onderzochte maatregelen op het terrein van communicatie kan onderscheid worden gemaakt tussen 1) verbetering van communicatie tussen de zorgverlener en ouders en kinderen en 2) publiekscommunicatie. Wat betreft de communicatie tussen zorgverleners en ouders blijkt uit onderzoek dat een dringende aanbeveling tot vaccinatie en een duidelijke boodschap van een arts beter werken bij het verhogen van de vaccinatiegraad dan een oproep aan ouders om vooral zelf een beslissing te nemen. Vanuit ethisch perspectief past een actieve rol van de arts in het deliberatieve model van de arts-patiënt relatie. Daarbij is van belang dat de aanbeveling gemotiveerd wordt door een beroep op solidariteit, en daar ook van getuigt. Ook moeten verschillende doelgroepen (bijv. twijfelende of ‘kritische ouders’) op een verschillende wijze moeten worden benaderd. Deze bevindingen pleiten voor aandacht voor communicatieve vaardigheden in de opleiding en bijscholing van zorgprofessionals. Uit onderzoek naar effecten van verschillende vormen van publiekscommunicatie blijkt dat bij twijfelende ouders ‘goede verhalen’ beter werken dan data en statistieken over vaccinatie. Ook bij het ontkrachten van mythen of misverstanden over de bijwerkingen van vaccinatie en het overwinnen van wantrouwen tegenover vaccinatie, werken goede verhalen beter dan data en statistieken.

De staatssecretaris van VWS heeft in de Kamerbrief ‘Verder met Vaccineren’ van 19 november 2018 meerdere maatregelen aangekondigd ter verbetering van de communicatie en kennisbevordering over vaccinatie, vooral op het terrein van de verbetering van de publiekscommunicatie en kennisbevordering bij zorgprofessionals, ouders en kinderen. Aanvullende maatregelen hierop die in ons onderzoek naar voren zijn gekomen zijn onder meer: aandacht voor de diversiteit onder de doelgroepen en verschillende kanalen en manieren waarop zij het best benaderd kunnen worden, het faciliteren van gesprekken tussen ouders die wel vaccineren en twijfelende ouders en eenvoudig informatiemateriaal voor laaggeletterden.

Conclusie
Aanvullende maatregelen die de Nederlandse overheid kan nemen om de vaccinatiegraad te verhogen, liggen vooral op het vlak van logistieke maatregelen en maatregelen met betrekking tot communicatie en kennisbevordering. Van verplichtende maatregelen en financiële maatregelen valt in de Nederlandse context minder effect te verwachten. Verplichtende maatregelen zullen in de Nederlandse context beperkt effectief zijn vanwege de weerstand die zulke maatregelen oproepen en vanwege de onvermijdelijke vrijstellingen vanwege levensbeschouwelijke redenen. Afhankelijk van de aard en ingrijpendheid van verplichtende maatregelen kunnen dergelijke maatregelen op ethische en juridische bezwaren stuiten. Ten aanzien van financiële maatregelen is enig effect te verwachten van extra financiering voor zorgverleners. Maar bij zulke maatregelen dient vanuit ethisch en juridisch perspectief bewaakt te worden dat geen oneigenlijke motieven worden gestimuleerd.

Maatregelen die qua effectiviteit en passendheid bij de Nederlandse context in aanmerking komen betreffen vooral logistieke maatregelen en maatregelen met betrekking tot communicatie en kennisbevordering. Voor aanvullende maatregelen op het gebied van de logistiek geldt dat een goede kosten- baten afweging gemaakt moet worden; het gaat om een kleine groep die extra bereikt kan worden. Het verdient aanbeveling te onderzoeken hoe groot de groep is die zich niet laat vaccineren vanwege barrières in de logistieke sfeer, welke kenmerken deze mensen hebben en of er bepaalde geografische regio’s zijn waar deze problemen meer of minder spelen. Op die manier kan beter bepaald worden of een logistieke maatregel effect zal sorteren.

Wat betreft communicatie en kennisbevordering kan, naast de eerder aangekondigde maatregelen van de staatssecretaris, meer aandacht worden besteed aan differentiatie van communicatie voor verschillende doelgroepen, inclusief eenvoudig informatiemateriaal voor laaggeletterden. Ook hier geldt dat het relevant is om beter inzicht te krijgen in de verschillende doelgroepen, om maatregelen effectief in te kunnen zetten. Overigens blijkt uit de literatuur dat alleen al aandacht voor vaccineren helpt. Het onder de aandacht blijven brengen van vaccineren is dus van belang voor het verhogen van de vaccinatiegraad. (aut. ref.)