Potentieel vermijdbare sterfte in ziekenhuizen niet gedaald

28-11-2017
Potentieel vermijdbare sterfte in ziekenhuizen niet gedaald

De afgelopen jaren is de potentieel vermijdbare sterfte in ziekenhuizen niet verder gedaald. Tussen half 2015 en half 2016 overleden circa 1.035 patiënten door zorggerelateerde schade die waarschijnlijk voorkomen had kunnen worden. Eerder was deze potentieel vermijdbare sterfte in ziekenhuizen sterk gedaald, onder andere door de invoering van het VMS veiligheidsprogramma. Extra inspanningen zijn nodig om de patiëntveiligheid in ziekenhuizen nog verder te verbeteren.

Uit de vierde meting van de Monitor Zorggerelateerde schade  van het NIVEL en EMGO+ instituut blijkt dat in één jaar 3,1% van de in het ziekenhuis overleden patiënten te maken heeft gekregen met potentieel vermijdbare sterfte. Dit betekent dat patiënten voortijdig zijn overleden mede omdat iets in de behandeling of het zorgproces niet goed is gegaan. Ten opzichte van de vorige meting in de periode half 2011 tot half 2012 is de omvang van de potentieel vermijdbare sterfte niet verder gedaald, maar gelijk gebleven. “Een mogelijke verklaring hiervoor zijn complexere patiënten die een intensievere monitoring nodig hebben, zodat mogelijke complicaties snel worden gezien en behandeld” zegt hoogleraar patiëntveiligheid Cordula Wagner. Het onderzoek biedt aanknopingspunten voor verbetering van de patiëntveiligheid. Ziekenhuizen kunnen de verbeterpunten gezamenlijk oppakken in hun streven naar continue verbetering.

Verbeterpunten
Verbetermogelijkheden liggen op het gebied van de diagnostiek en medicatieveiligheid, zoals het gebruik van antistollingsmiddelen en hoog-risico medicatie. Ook operatieve ingrepen, zoals de maag-darm chirurgie en de plaatsing van gewrichtsprotheses laten nog hogere risico’s zien. Hierbij speelt het toepassen van (nieuwe) medische technologie een rol.

Positieve ontwikkelingen
Minder schade komt voor bij het toepassen van infusen, katheters en verpleegkundige handelingen. Ook de dossiervoering is in de nieuwe elektronische patiëntendossiers vollediger geworden. Dit is een belangrijke voorwaarde voor veiligheid als patiënten door verschillende zorgverleners worden behandeld.

Toekomst
Uit het onderzoek blijkt dat het ontstaan van schade vaak meerdere oorzaken heeft, zoals menselijke, organisatorische, technische en patiënt-gerelateerde oorzaken. “Het voorkómen van schade ligt niet alleen bij het verbeteren van het klinisch handelen van zorgverleners. Het gaat ook om de ziekenhuisorganisatie. Het gaat om het stimuleren van een proactieve veiligheidscultuur, multidisciplinaire samenwerking in de hele zorgketen, het betrekken van patiënten bij (behandel)beslissingen, en het ondersteunen van het aanpassings- en oplossingsvermogen van zorgverleners en organisatie” aldus Wagner. Een onafhankelijk onderzoek kan over enkele jaren laten zien of er voldoende vooruitgang wordt geboekt.  De potentieel vermijdbare sterfte kan zeer waarschijnlijk nog verder omlaag.

Het onderzoek
De resultaten komen voort uit de vierde meting Monitor Zorggerelateerde schade, uitgevoerd door onderzoeksinstituut NIVEL en het EMGO+ instituut van het VU medisch centrum. Het onderzoek is financieel mogelijk gemaakt door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Aan het onderzoek hebben 19 willekeurig geselecteerde ziekenhuizen deelgenomen. Het ging om academische, topklinische en algemene ziekenhuizen. In totaal zijn 2.846 dossiers van patiënten die in het ziekenhuis zijn overleden onderzocht door onafhankelijke en getrainde verpleegkundigen en medisch specialisten.
Dit onderzoek is alleen mogelijk geweest door de openheid van de deelnemende ziekenhuizen. Nederland is het enige land in Europa waar periodiek dossieronderzoek wordt gedaan naar de patiëntveiligheid in ziekenhuizen.

Dossier Patiëntveiligheid