Publicatie

Publicatie datum

Adverse events among hospitalised patients: results and methodological aspects of a record review study.

Zegers, H.W.M. Adverse events among hospitalised patients: results and methodological aspects of a record review study. Utrecht: NIVEL, 2009.
Alle ziekenhuizen hebben goede en minder goede afdelingen en moeten aan de slag om de patiëntveiligheid te vergroten. De meeste zijn daar al intensief mee bezig. Marieke Zegers promoveert op 3 juni aan VU medisch centrum op de resultaten en methodologische verantwoording van het dossieronderzoek uit 2007 naar onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen.

“Verbeteren van patiëntveiligheid begint met inzicht in de aard en omvang van onbedoelde schade”, vertelt Marieke Zegers. De Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) onderscheidt vijf stappen in een cyclus om de patiëntveiligheid te vergroten. In deze cyclus bevindt Nederland zich bij stap vier: het implementeren van veiligheidsprogramma’s. Het dossieronderzoek naar onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen, dat door de Orde van Medisch Specialisten is geïnitieerd, was stap één en heeft de basis gelegd voor belangrijke verbeteringen.

Zorggerelateerde schade
Uit het landelijk dossieronderzoek uit 2007 naar onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen blijkt dat in 5,7% van de ziekenhuisopnames onbedoelde schade werd gevonden. Van deze onbedoelde schade werd 40% beoordeeld als potentieel vermijdbaar. Ook blijkt uit het onderzoek dat de omvang van onbedoelde schade sterker verschilt tussen ziekenhuisafdelingen, dan tussen ziekenhuizen onderling. Marieke Zegers: “Dit betekent dat elk ziekenhuis goede en minder goede afdelingen heeft en dat dus alle ziekenhuizen aan de slag moeten om de patiëntveiligheid te vergroten.”

Veiligheidsprogramma
Als reactie op de resultaten van het landelijk dossieronderzoek is vanaf januari 2008 het veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ in de ziekenhuizen van start gegaan. Het programma is geïnitieerd door de brancheorganisaties van verpleegkundigen, medisch specialisten en ziekenhuizen om de omvang van potentieel vermijdbare schade te halveren. Marieke Zegers: “Omdat de omvang van onbedoelde schade verschilt tussen ziekenhuisafdelingen is het belangrijk naast ziekenhuisbrede verbeterinitiatieven ook verbeterinitiatieven op te zetten die inspelen op afdelingspecifieke problemen. Dit kan bijvoorbeeld met de tien specifieke thema’s uit het veiligheidsprogramma.”

Methode
Het dossieronderzoek is in 21 ziekenhuizen uitgevoerd door het EMGO Instituut en het NIVEL. Er zijn 7926 dossiers van ziekenhuisopnames uit 2004 systematisch beoordeeld door getrainde artsen en verpleegkundigen. Het onderzoek is een initiatief van de Orde van Medisch Specialisten en is financieel mogelijk gemaakt door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.