Publicatie
Publicatie datum
Unintended events in hospitals: causes and the role of patient safety culture.
Smits, M. Unintended events in hospitals: causes and the role of patient safety culture. Utrecht: NIVEL, 2009. 224 p. Proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam.
Download de PDF
Patiënten lopen in ziekenhuizen onbedoelde schade op als gevolg van de geleverde zorg. NIVEL-onderzoeker Marleen Smits promoveert op 23 november – in de week van de patiëntveiligheid – aan de Vrije Universiteit in Amsterdam op onderzoek naar de oorzaken van dit soort onbedoelde gebeurtenissen in Nederlandse ziekenhuizen.
Patiëntveiligheid
Uit eerder onderzoek van het NIVEL en EMGO+ is gebleken dat bij 5,7% van de ziekenhuisopnames bij een patiënt onbedoelde schade optreedt. Hiervan is 40% potentieel vermijdbaar. De percentages zijn gebaseerd op een landelijk onderzoek op basis van patiëntendossiers dat in 2007 is gepubliceerd. “Deze dossierstudie bood ook de gelegenheid om de oorzaken van de onbedoelde schade te onderzoeken”, stelt Marleen Smits. “Het is niet alleen belangrijk te weten hoe vaak het misgaat, maar ook waardoor. Om de patiëntveiligheid te verbeteren moeten de basisoorzaken worden aangepakt.”
Aan de hand van de patiëntendossiers beoordeelden artsen of de schade was veroorzaakt door menselijke, organisatorische, technische of met de individuele patiënt samenhangende factoren. Vaak speelden meerdere oorzaken tegelijkertijd een rol. Bij meer dan de helft van de gevallen van onbedoelde schade waren ‘menselijke’ oorzaken betrokken. Bijvoorbeeld wanneer de toestand van de patiënt verkeerd werd ingeschat of niet werd geverifieerd of alle noodzakelijke materialen en instrumenten aanwezig waren voor een procedure of ingreep.
PRISMA oorzakenanalyse
Op afdelingen Spoedeisende Hulp, chirurgie en interne geneeskunde is bovendien onderzoek gedaan op basis van meldingen van zorgverleners. Zorgverleners werd gevraagd alles te melden wat niet de bedoeling was, ongeacht of de patiënt er gevolgen van ondervond. De oorzaken van de onbedoelde gebeurtenissen werden onderzocht met PRISMA, een methode waarbij de gebeurtenis met een ‘oorzakenboom’ wordt uiteengerafeld in basisoorzaken. Dit bleek een betrouwbare methode. “Ziekenhuizen kunnen zelf met PRISMA aan de slag”, vertelt Smits.
Ook in dit onderzoek kwamen veel ‘menselijke’ oorzaken naar voren, maar in veel gevallen was dat in combinatie met oorzaken in de werkomgeving, zoals de techniek en organisatie. Smits: “Het is dus belangrijk om verbeteringen te richten op het systeem waarin mensen werken. Met alleen extra trainingen of motivering van het personeel zal de patiëntveiligheid niet verbeteren. Gelukkig zie je dat ook terug in het veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’, waarin projectmatig de grotere risico’s worden aangepakt.”
Methode
De oorzaken van onbedoelde gebeurtenissen zijn onderzocht met een dossieronderzoek in 21 ziekenhuizen (7926 dossiers) en een onderzoek op basis van meldingen van medewerkers op 28 afdelingen in 19 ziekenhuizen (1885 meldingen). Het onderzoek is uitgevoerd door het NIVEL en EMGO+ op initiatief van de Orde van Medisch Specialisten, met subsidie van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Patiëntveiligheid
Uit eerder onderzoek van het NIVEL en EMGO+ is gebleken dat bij 5,7% van de ziekenhuisopnames bij een patiënt onbedoelde schade optreedt. Hiervan is 40% potentieel vermijdbaar. De percentages zijn gebaseerd op een landelijk onderzoek op basis van patiëntendossiers dat in 2007 is gepubliceerd. “Deze dossierstudie bood ook de gelegenheid om de oorzaken van de onbedoelde schade te onderzoeken”, stelt Marleen Smits. “Het is niet alleen belangrijk te weten hoe vaak het misgaat, maar ook waardoor. Om de patiëntveiligheid te verbeteren moeten de basisoorzaken worden aangepakt.”
Aan de hand van de patiëntendossiers beoordeelden artsen of de schade was veroorzaakt door menselijke, organisatorische, technische of met de individuele patiënt samenhangende factoren. Vaak speelden meerdere oorzaken tegelijkertijd een rol. Bij meer dan de helft van de gevallen van onbedoelde schade waren ‘menselijke’ oorzaken betrokken. Bijvoorbeeld wanneer de toestand van de patiënt verkeerd werd ingeschat of niet werd geverifieerd of alle noodzakelijke materialen en instrumenten aanwezig waren voor een procedure of ingreep.
PRISMA oorzakenanalyse
Op afdelingen Spoedeisende Hulp, chirurgie en interne geneeskunde is bovendien onderzoek gedaan op basis van meldingen van zorgverleners. Zorgverleners werd gevraagd alles te melden wat niet de bedoeling was, ongeacht of de patiënt er gevolgen van ondervond. De oorzaken van de onbedoelde gebeurtenissen werden onderzocht met PRISMA, een methode waarbij de gebeurtenis met een ‘oorzakenboom’ wordt uiteengerafeld in basisoorzaken. Dit bleek een betrouwbare methode. “Ziekenhuizen kunnen zelf met PRISMA aan de slag”, vertelt Smits.
Ook in dit onderzoek kwamen veel ‘menselijke’ oorzaken naar voren, maar in veel gevallen was dat in combinatie met oorzaken in de werkomgeving, zoals de techniek en organisatie. Smits: “Het is dus belangrijk om verbeteringen te richten op het systeem waarin mensen werken. Met alleen extra trainingen of motivering van het personeel zal de patiëntveiligheid niet verbeteren. Gelukkig zie je dat ook terug in het veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’, waarin projectmatig de grotere risico’s worden aangepakt.”
Methode
De oorzaken van onbedoelde gebeurtenissen zijn onderzocht met een dossieronderzoek in 21 ziekenhuizen (7926 dossiers) en een onderzoek op basis van meldingen van medewerkers op 28 afdelingen in 19 ziekenhuizen (1885 meldingen). Het onderzoek is uitgevoerd door het NIVEL en EMGO+ op initiatief van de Orde van Medisch Specialisten, met subsidie van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Thesis on the causes of unintended events in hospitals
Several patients suffer from adverse events as a result of the care they received in the hospital. On November 23rd – in the Dutch week of patient safety – NIVEL-researcher Marleen Smits will defend her thesis on the causes of such unintended events at the VU University Medical Center in Amsterdam.
Patient safety
Previous research of NIVEL and EMGO+ has shown that in 5,7% of all hospital admissions, patients experience an adverse event. Forty percent of these adverse events is potentially preventable. The percentages are based on a national study of patient records, that was published in 2007. “This record review study gave us the opportunity to study the causes of adverse events as well”, says Marleen Smits. “It is important to know not only how often things go wrong, but also because of what they go wrong. To improve patient safety, the root causes have to be tackled.”
A group of trained physicians reviewed patient records and in case of an adverse event, they judged whether the adverse event was caused by human, organisational, technical or patient related factors. Often, several causes were involved simultaneously in one adverse event. In more than half of the adverse events, human causes were involved. For example, when a professional misjudged the state of the patient or did not verify if all necessary materials and instruments were present before starting the intervention.
PRISMA root cause analysis
An additional study was performed using event reports from healthcare professionals in surgery, internal medicine and emergency medicine departments. Professionals were asked to report all events that were unintended, irrespective of whether the event had consequences for the patient. The causes of the unintended events were analysed with PRISMA, a method that unravels the unintended events in various root causes by means of constructing a ‘causal tree’. An inter-rater reliability study showed the method is reliable. “Hospital staff can use PRISMA by themselves”, says Smits.
In this study, the majority of causes was classified as human too, but in many cases there was a combination of human causes with causal factors in the working environment (technical and organisational). Smits: “Therefore, it is important to direct interventions on the system that surrounds people. Just giving extra training or motivating personnel will not improve patient safety. Fortunately, this is taken up by the Dutch safety programme ‘Prevent harm, work safely’, in which hospitals follow action plans on ten themes with high risks.”
Methods
The causes of unintended events were examined using a record review study in 21 hospitals (7926 patient records) and a study on event reports of healthcare professionals at 28 units in 19 hospitals (1885 event reports). The study was carried out by NIVEL and the EMGO Institute for Health and Care Research and was initiated by the Dutch Society of Medical Specialists (in Dutch: Orde van Medisch Specialisten) with financial support from the Ministry of Health, Welfare and Sport.
Several patients suffer from adverse events as a result of the care they received in the hospital. On November 23rd – in the Dutch week of patient safety – NIVEL-researcher Marleen Smits will defend her thesis on the causes of such unintended events at the VU University Medical Center in Amsterdam.
Patient safety
Previous research of NIVEL and EMGO+ has shown that in 5,7% of all hospital admissions, patients experience an adverse event. Forty percent of these adverse events is potentially preventable. The percentages are based on a national study of patient records, that was published in 2007. “This record review study gave us the opportunity to study the causes of adverse events as well”, says Marleen Smits. “It is important to know not only how often things go wrong, but also because of what they go wrong. To improve patient safety, the root causes have to be tackled.”
A group of trained physicians reviewed patient records and in case of an adverse event, they judged whether the adverse event was caused by human, organisational, technical or patient related factors. Often, several causes were involved simultaneously in one adverse event. In more than half of the adverse events, human causes were involved. For example, when a professional misjudged the state of the patient or did not verify if all necessary materials and instruments were present before starting the intervention.
PRISMA root cause analysis
An additional study was performed using event reports from healthcare professionals in surgery, internal medicine and emergency medicine departments. Professionals were asked to report all events that were unintended, irrespective of whether the event had consequences for the patient. The causes of the unintended events were analysed with PRISMA, a method that unravels the unintended events in various root causes by means of constructing a ‘causal tree’. An inter-rater reliability study showed the method is reliable. “Hospital staff can use PRISMA by themselves”, says Smits.
In this study, the majority of causes was classified as human too, but in many cases there was a combination of human causes with causal factors in the working environment (technical and organisational). Smits: “Therefore, it is important to direct interventions on the system that surrounds people. Just giving extra training or motivating personnel will not improve patient safety. Fortunately, this is taken up by the Dutch safety programme ‘Prevent harm, work safely’, in which hospitals follow action plans on ten themes with high risks.”
Methods
The causes of unintended events were examined using a record review study in 21 hospitals (7926 patient records) and a study on event reports of healthcare professionals at 28 units in 19 hospitals (1885 event reports). The study was carried out by NIVEL and the EMGO Institute for Health and Care Research and was initiated by the Dutch Society of Medical Specialists (in Dutch: Orde van Medisch Specialisten) with financial support from the Ministry of Health, Welfare and Sport.