Linda van Eikenhorst
Publicatie
Datum
01-07-2025
Medicatieoverdracht: onderbouwing van de noodzaak voor een veiliger en efficiënter proces in de zorgketen.
Broekhuizen, Y. van, Bemt, P. van den, Limmen, B., Karapinar, F., Eikenhorst, L. van, Hek, K., Essink, R., Bouvy, M., Duyvendak, M., Abdulla, A.
Medicatieoverdracht: onderbouwing van de noodzaak voor een veiliger en efficiënter proces in de zorgketen. Utrecht: Nivel, 2025, 281 p.
Download de PDF
Conclusie en toekomstperspectief
Dit onderzoek geeft inzicht in de huidige stand van zaken over medicatiediscrepanties en de tijdsbesteding aan medicatieverificatie. Onbedoelde medicatiediscrepanties komen veel voor in de gezondheidszorg. Uit dit onderzoek blijkt dat 9% van de patiënten bij opname en 14% van de patiënten bij ontslag nog minstens één onbedoelde medicatiediscrepantie heeft na medicatieverificatie met de patiënt. Vooral wanneer er geen inzet is van apothekersassistenten die de medicatieverificatie uitvoeren is het percentage hoger, variërend van 44% op de poliklinieken tot 95% bij huisartsen en apotheken. De tijd en kosten die met medicatieverificatie gemoeid zijn variëren van twaalf minuten bij opname, tien bij ontslag tot ruim één minuut bij een polikliniekbezoek. De resultaten bieden echter geen inzicht in de relatie tussen de medicatiediscrepanties en mogelijke gezondheidsschade alsmede de impact op de kwaliteit van leven. De huidige bevindingen zijn in lijn met de bestaande literatuur met uitzondering van de onbedoelde medicatiediscrepanties gemeten bij opname en ontslag na medicatieverificatie. In het algemeen worden in de literatuur de medicatiediscrepanties voorafgaand of tijdens de medicatieverificatie gerapporteerd.
De analyse van de vrijwillig gemelde medicatie-incidenten geeft door onderrapportage geen inzicht in het daadwerkelijk aantal medicatie-incidenten rondom overdracht, maar kan wel gebruikt worden om te laten zien welke basisoorzaken ten grondslag liggen aan de gemelde incidenten.
Ondanks dat zowel patiënten als zorgverleners relatief tevreden zijn over het proces van medicatieverificatie, volgen uit de vragenlijsten onder zorgverleners duidelijke aanwijzingen voor het verbeteren van het proces van medicatieverificatie. Met name het omvormen van het LSP tot de gouden standaard met de daadwerkelijk gebruikte medicatie is daarbij een belangrijke aanwijzing. Daarnaast zou ook het inzetten van zelfverificatie door de patiënt een mogelijkheid kunnen bieden in de toekomst. Dit gaat gebeuren in het Landelijk Programma Medicatieoverdracht, allereerst in de Kickstartregio’s. Om de het effect van de implementatie te kunnen evalueren is een eenvoudig elektronisch meetinstrument nodig, dat in dit onderzoek in hoofdlijnen is opgesteld in de vorm van een concept indicatorgids.
Na implementatie van het Landelijk Programma Medicatieoverdracht wordt verwacht dat de medicatiegegevens opgevraagd via het LSP (of een vergelijkbaar systeem) een completer en actueler overzicht geven van de medicatie die patiënten daadwerkelijk gebruiken. Ook is de verwachting dat meer zorgsectoren aangesloten worden op dit platform (of een vergelijkbaar systeem). Wanneer het medicatieoverzicht beschikbaar via het LSP (of een vergelijkbaar systeem) betrouwbaarder wordt, zal dit naar verwachting leiden tot een afname van discrepanties in de medicatieoverzichten van de aangesloten sectoren. Daarnaast wordt verwacht dat dit een positieve invloed zal hebben op de ervaringen van zorgverleners, aangezien discrepanties een veelgenoemd knelpunt waren in het vragenlijstonderzoek en medicatieverificatie veel tijd kost. Door de resultaten van de stand van zaken meting uitgevoerd in het huidige onderzoek te vergelijken met die van de nameting, na implementatie van het Landelijk Programma Medicatieoverdracht, kan inzicht worden verkregen in het effect van het programma.
Dit onderzoek geeft inzicht in de huidige stand van zaken over medicatiediscrepanties en de tijdsbesteding aan medicatieverificatie. Onbedoelde medicatiediscrepanties komen veel voor in de gezondheidszorg. Uit dit onderzoek blijkt dat 9% van de patiënten bij opname en 14% van de patiënten bij ontslag nog minstens één onbedoelde medicatiediscrepantie heeft na medicatieverificatie met de patiënt. Vooral wanneer er geen inzet is van apothekersassistenten die de medicatieverificatie uitvoeren is het percentage hoger, variërend van 44% op de poliklinieken tot 95% bij huisartsen en apotheken. De tijd en kosten die met medicatieverificatie gemoeid zijn variëren van twaalf minuten bij opname, tien bij ontslag tot ruim één minuut bij een polikliniekbezoek. De resultaten bieden echter geen inzicht in de relatie tussen de medicatiediscrepanties en mogelijke gezondheidsschade alsmede de impact op de kwaliteit van leven. De huidige bevindingen zijn in lijn met de bestaande literatuur met uitzondering van de onbedoelde medicatiediscrepanties gemeten bij opname en ontslag na medicatieverificatie. In het algemeen worden in de literatuur de medicatiediscrepanties voorafgaand of tijdens de medicatieverificatie gerapporteerd.
De analyse van de vrijwillig gemelde medicatie-incidenten geeft door onderrapportage geen inzicht in het daadwerkelijk aantal medicatie-incidenten rondom overdracht, maar kan wel gebruikt worden om te laten zien welke basisoorzaken ten grondslag liggen aan de gemelde incidenten.
Ondanks dat zowel patiënten als zorgverleners relatief tevreden zijn over het proces van medicatieverificatie, volgen uit de vragenlijsten onder zorgverleners duidelijke aanwijzingen voor het verbeteren van het proces van medicatieverificatie. Met name het omvormen van het LSP tot de gouden standaard met de daadwerkelijk gebruikte medicatie is daarbij een belangrijke aanwijzing. Daarnaast zou ook het inzetten van zelfverificatie door de patiënt een mogelijkheid kunnen bieden in de toekomst. Dit gaat gebeuren in het Landelijk Programma Medicatieoverdracht, allereerst in de Kickstartregio’s. Om de het effect van de implementatie te kunnen evalueren is een eenvoudig elektronisch meetinstrument nodig, dat in dit onderzoek in hoofdlijnen is opgesteld in de vorm van een concept indicatorgids.
Na implementatie van het Landelijk Programma Medicatieoverdracht wordt verwacht dat de medicatiegegevens opgevraagd via het LSP (of een vergelijkbaar systeem) een completer en actueler overzicht geven van de medicatie die patiënten daadwerkelijk gebruiken. Ook is de verwachting dat meer zorgsectoren aangesloten worden op dit platform (of een vergelijkbaar systeem). Wanneer het medicatieoverzicht beschikbaar via het LSP (of een vergelijkbaar systeem) betrouwbaarder wordt, zal dit naar verwachting leiden tot een afname van discrepanties in de medicatieoverzichten van de aangesloten sectoren. Daarnaast wordt verwacht dat dit een positieve invloed zal hebben op de ervaringen van zorgverleners, aangezien discrepanties een veelgenoemd knelpunt waren in het vragenlijstonderzoek en medicatieverificatie veel tijd kost. Door de resultaten van de stand van zaken meting uitgevoerd in het huidige onderzoek te vergelijken met die van de nameting, na implementatie van het Landelijk Programma Medicatieoverdracht, kan inzicht worden verkregen in het effect van het programma.
Conclusion and future perspectives
This study provides insight into the current state of medication discrepancies and the time spent on medication verification. Unintended medication discrepancies are common in healthcare. This study shows that 9% of patients at admission and 14% of patients at discharge still have at least one unintended medication discrepancy after medication verification. Particularly when pharmacy technicians are not involved in medication verification, the percentage is higher, ranging from 44% in outpatient clinics to 95% in general practices and pharmacies. The time and costs associated with medication verification vary, ranging from twelve minutes at admission, ten minutes at discharge, to over one minute during an outpatient visit. However, the results do not provide insight into the relationship between the discrepancies and potential patient harm, as well as the impact on quality of life. The current findings are in line with existing literature, with the exception of the UMDs measured after medication verification. In general, in literature medication discrepancies before or during medication verification are reported.
The analysis of voluntarily reported medication incidents does not provide insight into the actual number of medication incidents in transitions of care due to underreporting, but it can be used to show the underlying root causes of the reported incidents.
Despite the fact that both patients and healthcare providers are quite satisfied with the process, the questionnaire results from healthcare providers offer clear recommendations for improvement. Converting the NMRS into the gold standard with the actual medication use is an important indication. Additionally, the use of self-verification by the patient could also offer a possibility in the future. This transformation is planned as part of the National Medication Transfer Program, starting with the Kickstart regions. To evaluate the effect of the program, a simple electronic monitoring tool is essential. This study has outlined a potential tool in the form of a draft quality indicator guide.
After the implementation of the National Medication Transfer Program, it is expected that the medication data retrieved via the NMRS (or a comparable system) will provide a completer and more up-to-date overview of the medication that patients are actually using. It is also expected that more healthcare sectors will be connected to this platform (or a comparable system). As the medication overview available via the NMRS (or a comparable system) becomes more reliable, this is expected to lead to a reduction in discrepancies in the medication overviews of the connected healthcare sectors. Additionally, it is expected that this will have a positive impact on healthcare providers' experiences, as discrepancies were a frequently mentioned issue in the survey research and medication verification costs a lot of time. With the results of the baseline measurement conducted in this current study, insight can be gained into the effect of the program in the post-intervention measurement, after the implementation of the National Medication Transfer Program.
This study provides insight into the current state of medication discrepancies and the time spent on medication verification. Unintended medication discrepancies are common in healthcare. This study shows that 9% of patients at admission and 14% of patients at discharge still have at least one unintended medication discrepancy after medication verification. Particularly when pharmacy technicians are not involved in medication verification, the percentage is higher, ranging from 44% in outpatient clinics to 95% in general practices and pharmacies. The time and costs associated with medication verification vary, ranging from twelve minutes at admission, ten minutes at discharge, to over one minute during an outpatient visit. However, the results do not provide insight into the relationship between the discrepancies and potential patient harm, as well as the impact on quality of life. The current findings are in line with existing literature, with the exception of the UMDs measured after medication verification. In general, in literature medication discrepancies before or during medication verification are reported.
The analysis of voluntarily reported medication incidents does not provide insight into the actual number of medication incidents in transitions of care due to underreporting, but it can be used to show the underlying root causes of the reported incidents.
Despite the fact that both patients and healthcare providers are quite satisfied with the process, the questionnaire results from healthcare providers offer clear recommendations for improvement. Converting the NMRS into the gold standard with the actual medication use is an important indication. Additionally, the use of self-verification by the patient could also offer a possibility in the future. This transformation is planned as part of the National Medication Transfer Program, starting with the Kickstart regions. To evaluate the effect of the program, a simple electronic monitoring tool is essential. This study has outlined a potential tool in the form of a draft quality indicator guide.
After the implementation of the National Medication Transfer Program, it is expected that the medication data retrieved via the NMRS (or a comparable system) will provide a completer and more up-to-date overview of the medication that patients are actually using. It is also expected that more healthcare sectors will be connected to this platform (or a comparable system). As the medication overview available via the NMRS (or a comparable system) becomes more reliable, this is expected to lead to a reduction in discrepancies in the medication overviews of the connected healthcare sectors. Additionally, it is expected that this will have a positive impact on healthcare providers' experiences, as discrepancies were a frequently mentioned issue in the survey research and medication verification costs a lot of time. With the results of the baseline measurement conducted in this current study, insight can be gained into the effect of the program in the post-intervention measurement, after the implementation of the National Medication Transfer Program.
