Verbeteren medicatieveiligheid vraagt om betere samenwerking, betere gegevensuitwisseling en meer oog voor de patiënt

Aanbevelingen om de medicatieveiligheid te verbeteren, die verschillende partijen in eerder onderzoek hebben gedaan, zijn niet allemaal goed geïmplementeerd in de praktijk. Dit terwijl deze aanbevelingen grote groepen patiënten betreffen en zorgverleners ze inhoudelijk veelal steunen. Daarom is het zaak werk te maken van verdere implementatie. Hierbij moet de nadruk liggen op betere samenwerking tussen zorgverleners, betere gegevensuitwisseling en passende bekostiging van voorgestelde gerichte zorgactiviteiten. Ook moet er betere ondersteuning komen voor patiënten bij het gebruik van hun medicijnen. Dit concluderen onderzoekers van het Nivel, de Sint Maartenskliniek, SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy en het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) naar aanleiding van een onderzoek in opdracht van het ministerie van VWS.

Veilig gebruik van medicijnen is niet vanzelfsprekend. Patiënten krijgen of nemen niet altijd het juiste middel, de juiste dosis of de juiste toedieningsvorm. Dit kan tot schade leiden. Eerder onderzoek liet zien dat in 2013 49.000 mensen in het ziekenhuis werden opgenomen als gevolg van medicijngebruik. Hiervan waren 27.000 opnames potentieel vermijdbaar. Onnodige bijwerkingen en lagere kwaliteit van leven voor patiënten zijn andere gevolgen van medicijngerelateerde problemen. Het HARM-Wrestling rapport (2008) en het Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid (2017) deden daarom eerder aanbevelingen om de medicatieveiligheid te verbeteren. Goede implementatie daarvan verbetert de gezondheidsuitkomsten voor patiënten. Daarom deden we onderzoek om te kijken hoe het staat met de implementatie van deze aanbevelingen, waarom de implementatie al dan niet slaagt en of er nog nieuwe aanbevelingen nodig zijn om de medicatieveiligheid te verbeteren.

Mate van implementatie van adviezen voor medicatieveiligheid soms afdoende, maar vaak te laag

We onderzochten elf clusters van zorginhoudelijke aanbevelingen over medicatieveiligheid. Voorbeelden van deze clusters zijn: ‘het voorschrijven van een laxerend middel wanneer een patiënt opioïden gebruikt’; ‘het bepalen van natrium- of kaliumspiegels in bepaalde risicosituaties’; en ‘het uitwisselen van de indicatie voor het gebruik van antistollingsmedicatie’. Van vijf clusters is de implementatie goed te noemen, van de andere zes is deze matig tot slecht. Betere implementatie van deze aanbevelingen is nodig.

Betere implementatie vraagt vooral om meer samenwerking en meer oog voor de patiënt

Voor het verbeteren van de medicatieveiligheid bevelen wij versterking van de volgende algemene randvoorwaarden aan:

• Betere samenwerking tussen zorgverleners op landelijk, regionaal en lokaal niveau, waarbij afspraken worden gemaakt over verantwoordelijkheidsverdeling
• Betere afspraken over en implementatie van gegevensuitwisseling en ondersteuning door beslissingsondersteunende systemen
• Passende bekostiging die past bij de werkzaamheden die nodig zijn de medicatieveiligheid te bevorderen
• Zorgen dat patiënten beter geïnformeerd en geactiveerd zijn, onder andere door eenduidige, betrouwbare en begrijpelijke patiëntinformatie

Het veld is aan zet als het gaat om het verbeteren van de medicatieveiligheid. Partijen spreken af welke acties prioriteit hebben, hoe de acties vorm krijgen, hoe succes van een actie gemeten gaat worden en op welke termijn deze acties geregeld moeten zijn

Prof. dr. ir. Liset van Dijk

Over het onderzoek

Het onderzoek bestond uit vier stappen: een literatuurstudie aangevuld met interviews; een startconferentie met stakeholders uit de relevante zorgsectoren; een online vragenlijst onder zorgverleners; en verschillende werksessies met stakeholders. Hierbij was een brede afvaardiging van experts en zorgverleners uit alle zorgsectoren betrokken. We gebruikten verschillende onderzoeksmethoden om een zo breed en representatief mogelijk inzicht te krijgen in de mate en wijze van implementatie van de aanbevelingen over medicatieveiligheid die waren voortgekomen uit eerder onderzoek. In de Kamerbrief Eerstelijns apotheekzorg, die 3 juni 2025 naar de Tweede Kamer is gestuurd, wordt hier aandacht aan besteed. Naast de publicatie van dit onderzoek is de eerder dit jaar verschenen publicatie Optimaliseren van medicatiegebruik bij ouderen relevant binnen het thema medicatieveiligheid.