Potentieel vermijdbare sterfte in ziekenhuizen op gelijk niveau gebleven

De potentieel vermijdbare sterfte in ziekenhuizen is ten opzichte van 2015/2016 gelijk gebleven. In 2019 overleden circa 1018 patiënten mede door zorggerelateerde schade die waarschijnlijk voorkomen had kunnen worden. Eerder was deze potentieel vermijdbare sterfte in ziekenhuizen sterk gedaald, onder andere door de invoering van het VMS veiligheidsprogramma. Extra inspanningen zijn nodig om de patiëntveiligheid in ziekenhuizen nog verder te verbeteren. Dit blijkt uit onderzoek van het Nivel en Amsterdam Public Health Research Institute.

Uit de vijfde meting van de Monitor Zorggerelateerde schade blijkt dat in één jaar 3,1% van de in het ziekenhuis overleden patiënten te maken heeft gekregen met potentieel vermijdbare sterfte. Dit betekent dat patiënten mede zijn overleden omdat iets in de behandeling of het zorgproces niet goed is gegaan. Ten opzichte van de vorige meting in 2015/2016 is de omvang van de potentieel vermijdbare sterfte gelijk gebleven.

Het liefst zien we de potentieel vermijdbare sterfte nog verder dalen. Een mogelijke verklaring voor het gelijk blijven en niet verder dalen van de potentieel vermijdbare sterfte is de toename van complexere patiënten in het ziekenhuis. Zij zijn vaak boven de 70 jaar, zijn ongepland opgenomen, en hebben vijf of meer onderliggende aandoeningen.Prof. dr. Cordula WagnerDirecteur Nivel, hoogleraar Patiëntveiligheid

Meer zorggerelateerde schade

Bij zorggerelateerde schade gaat het om een onbedoelde uitkomst van een behandeling met schade voor de patiënt. Vaak gaat het om bekende risico’s van een specifieke behandeling. De zorggerelateerde schade is in 2019 gestegen ten opzichte van 2015/2016. Deze stijging zit in hoog-risico behandelingen, maar ook bijwerkingen bij intensieve chemotherapie. Daarnaast gaat het om complicaties zoals bijvoorbeeld een scheur of gaatje in de darmwand bij een ingreep of infecties bij implantaten. De risico’s op complicaties kunnen niet altijd vermeden worden, maar dienen wel snel te worden opgemerkt, anders kan de situatie erger worden en potentieel vermijdbare schade en sterfte ontstaan.

Verbetermogelijkheden gezamenlijk oppakken

Ziekenhuizen, medisch specialisten en verpleegkundigen kunnen de verbetermogelijkheden die uit het onderzoek komen gezamenlijk oppakken. Zo is extra aandacht nodig bij de zorg rondom kwetsbare ouderen. Bij de zorgverlening zijn vaak meerdere zorgverleners tegelijk betrokken, wat de zorg complex maakt. Verbetermogelijkheden liggen bij het regelmatig reflecteren op wat wel en niet goed gaat, eventueel samen met patiënten en naasten, het multidisciplinaire gesprek tussen zorgverleners en kwaliteitsbewaking. Tevens liggen er verbeterpunten op het gebied van medicatieveiligheid, zoals monitoring bij het gebruik van antistollingsmiddelen.

Positieve ontwikkelingen

De dossiervoering is in de nieuwe elektronische patiëntendossiers steeds vollediger geworden en ligt nu op een kwalitatief hoog niveau. Dit is een belangrijke voorwaarde voor veiligheid als patiënten door verschillende zorgverleners worden behandeld. Ook is steeds vaker in de dossiers terug te vinden welke afwegingen artsen en patiënten gezamenlijk gemaakt hebben.

Kan potentieel vermijdbare sterfte verminderd worden?

Het ontstaan van potentieel vermijdbare schade en sterfte heeft vaak meerdere oorzaken. Dit zijn zowel menselijke, organisatorische, technische als patiëntgerelateerde oorzaken.

Het voorkómen van schade ligt niet alleen bij het verbeteren van het klinisch handelen van zorgverleners. Het gaat ook om de ziekenhuisorganisatie. Het gaat om het stimuleren van een proactieve veiligheidscultuur, multidisciplinaire samenwerking in de zorgketen, het betrekken van patiënten bij (behandel)beslissingen en het ondersteunen van het aanpassings- en oplossingsvermogen van zorgverleners en de organisatie.Prof. dr. Cordula WagnerDirecteur Nivel, hoogleraar Patiëntveiligheid

Het nieuwe landelijke veiligheidsprogramma van ziekenhuizen ‘Tijd voor verbinding’ is daarin veelbelovend. De ambitie van het programma is om de potentieel vermijdbare sterfte omlaag te brengen, iets dat in een volgende meting zichtbaar kan worden.

Het onderzoek

De resultaten komen voort uit de vijfde meting van de Monitor Zorggerelateerde schade, uitgevoerd door het Nivel en Amsterdam Public Health Research Institute van Amsterdam UMC met subsidie van het ministerie van VWS. Twintig willekeurig geselecteerde ziekenhuizen namen deel aan het onderzoek. Het ging om academische, topklinische en algemene ziekenhuizen. In totaal zijn bijna drieduizend dossiers onderzocht van patiënten die in 2019 in het ziekenhuis overleden. Dit is ongeveer tien procent van alle in het ziekenhuis overleden patiënten in 2019. De dossiers zijn onderzocht door onafhankelijke en getrainde verpleegkundigen en medisch specialisten.

Dit onderzoek is alleen mogelijk geweest door de openheid van de deelnemende ziekenhuizen. Nederland is het enige land in Europa waar periodiek een landelijk dossieronderzoek wordt gedaan naar de patiëntveiligheid in ziekenhuizen.

Bekijk de animatie waarin we op een toegankelijke manier het onderzoek en de resultaten toelichten.