Doelmatig voorschrijven nieuwe geneesmiddelen: off label voorschrijven van cox-2 remmers als casus.

Het voorschrijven van cox-2 remmers heeft in Nederland een snelle vlucht genomen. In 2003, zo'n 3 jaar na de introductie van de eerste cox-2 remmers schreven huisartsen 30 recepten voor per 1000 patiënten, de kosten bedroegen ongeveer 24 miljoen euro. Twee derde van de recepten werd voor andere dan de geregistreerde indicaties voorgeschreven.
De sterkste positie hadden de cox-2 remmers bij de behandeling van artrose, een indicatie waarvoor ze wel geregistreerd zijn. Ook bij artrose-patiënten was de behandeling echter niet altijd doelmatig. Een groot deel van deze patiënten had bijvoorbeeld geen gastro-intestinale problemen, terwijl richtlijnen aanbevelen cox-2 remmers alleen voor te schrijven in geval er sprake is van gastro-intestinale co-morbiditeit.
Deze resultaten, alsmede het feit dat de cox-2 remmer rofecoxib in 2004 van de markt is gehaald, pleiten voor een zorgvuldige monitoring van de introductie van nieuwe geneesmiddelen.
Huisartsen laten zich bij het voorschrijven van cox-2 remmers door andere overwegingen leiden dan bij het voorschrijven van meer conventionele pijnstillers. Waar bij NSAID's en paracetamol vooral redenen meespelen die betrekking hebben op ervaring en op vertrouwen in de werking van de middelen, spelen bij cox-2 remmers vooral het hebben van bijwerkingen bij andere pijnstillers en het hebben van maagklachten als redenen van voorschrijven.
Het blijkt dat het vooral patiëntkenmerken zijn die de keuze voor een cox-2 remmer bepalen: ouderen, vrouwen en mensen met gastrointestinale comorbiditeit kregen vaker dan andere patienten een cox-2 remmer in plaats van een NSAID.

Dit blijkt uit onderzoek van het NIVEL en TNO Kwaliteit van Leven, gesubsidieerd door het College voor Zorgverzekeringen, met als doel het inventariseren van bestaande beleidsinstrumenten en - indien nodig - het ontwikkelen van een nieuw beleidsinstrument, waarmee de doelmatigheid van voorschrijven van nieuwe geneesmiddelen kan worden vergroot. De cox-2 remmers dienden hierbij als casus, omdat zij al snel na hun introductie door huisartsen werden voorgeschreven. Vaak gebeurde dat voor andere indicaties dan waarvoor zij zijn geregistreerd.
Doelmatig geneesmiddelengebruik is een speerpunt van VWS. Nieuwe geneesmiddelen zijn duur, terwijl er vaak ook goedkopere voorgangers op de markt zijn. Keuze voor een nieuw middel moet daarom goed worden afgewogen.

In het onderzoek stond de vraag centraal in hoeverre cox-2 remmers doelmatig worden ingezet in, met name, de eerstelijn. Hierbij is gekeken naar:
· de omvang van voorschrijven van deze middelen;
· de indicaties waarvoor ze voorgeschreven worden;
· de kosten die eraan verbonden zijn;
· wat de motivaties van voorschrijvers zijn om te kiezen voor behandeling met cox-2 remmers en niet voor conventionele pijnstillers, zoals paracetamol of NSAIDs;
· welke determinanten van voorschrijven te onderkennen waren;
· hoe verschillende actoren in het veld de doelmatigheid van voorschrijven beoordelen;
· of zij sturing noodzakelijk achten.

Tot slot is advies gegeven over in te zetten beleidsinstrumenten

Onderzoeksmethode
Het onderzoek is verricht door middel van analyses van registratiegegevens uit 100 huisartsenpraktijken die deelnemen aan het Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg (het NIVEL project LINH). Daarnaast zijn open interviews gehouden met voorschrijvers van cox-2 remmers (23 huisartsen, 29 medische specialisten) en zijn schriftelijke enquêtes afgenomen onder 72 huisartsen die deelnemen aan LINH. Ook zijn er workshops gehouden met relevante actoren.