Evaluatie ontwikkeling verpleegkundige praktijken.

In de jaren zeventig en tachtig streefde de overheid naar een doelmatige samenwerking tussen huisarts en wijkverpleging. In dit streven paste de vorming van gezondheidscentra en hometeams. De samenwerking werd en wordt echter ernstig belemmerd door het vrijwel altijd aanwezige verschil in doelpopulatie van huisarts en wijkverpleegkundige. De praktijkpopulatie van de huisarts is vaak verspreid door een hele stad of regio, terwijl de wijkverpleegkundigen binnen een afgebakend gebied zoals een wijk werken. Hierdoor hebben huisartsen te maken met verschillende wijkverpleegkundigen en wijkverpleegkundigen met verschillende huisartsen. In 1987 werd al aangetoond dat gestructureerd overleg van huisartsen en wijkverpleegkundigen beter verloopt als zij dezelfde doelpopulatie hebben.
In de periode van 1987 tot 1997 stapte de overheid af van het streven naar regionalisering en echelonisering (Commissie Dekker). Het ging nu vooral om het onderscheid tussen cure en care. De transmurale zorg kwam op. Huisartsen richtten zich meer op medisch specialisten en wijkverpleegkundigen op gezinszorg. Dit laatste werd bevorderd door de fusies tussen kruiswerk en gezinszorg. In de thuiszorg leidde de krappe budgettering tot een sterke taakdifferentiatie, waardoor patiënten met een groot aantal hulpverleners te maken kregen. Bij de huisartsen begon meer nadruk te komen op hun poortwachtersfunctie, waarbij de wijkverpleging een belangrijke rol werd toebedacht. Dit alles speelde zich af tegen de achtergrond van een toenemende vergrijzing van de bevolking, die leidt tot een groeiende zorgvraag.
Deze ontwikkelingen leidden ertoe dat er in 1999 een convenant werd gesloten tussen de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over versterking van de huisartsenzorg. Praktijkondersteuners op hbo-niveau kunnen nu in de huisartspraktijk worden ingezet als deze een samenwerkingsverband is met tenminste drie huisartsen en minstens 4500 patiënten telt.

Op verschillende plaatsen in Nederland had men al ervaring met verpleegkundigen in de huisartspraktijk. Zo begon Regionale Thuiszorg Oude en Nieuwe Land in Steenwijk in 1997 het project 'Verpleegkundige praktijken'. Daarin werken zelfstandige verpleegkundige teams samen met huisartspraktijken. De verpleegkundigen voeren niet alleen de gebruikelijke wijkverpleegkundige taken uit, maar zij behandelen ook zelfstandig patiënten. In deze teams zitten alleen verpleegkundigen van het hoogste deskundigheidsniveau (niveau 5). De ziekenverzorgenden en gezinsverzorgenden vormen nu aparte teams. De werkgebieden van deze verpleegkundige praktijken komen overeen met die van de huisartsengroepen in de regio. De praktijkverpleegkundigen bepalen samen met de huisartsen welke taken zij uitvoeren. Ook in de planning en invulling van de werkzaamheden hebben zij veel meer zelfstandigheid gekregen. Het is de bedoeling dat zij zich niet alleen gaan richten op de traditionele wijkverpleegkundige taken, maar ook op een meer zelfstandige praktijkvoering, zoals de nurse practitioners in Amerika, die in sommige gevallen de huisarts vervangen.

Doel en middelen
Het belangrijkste doel van de reorganisatie is een betere kwaliteit van zorg te leveren, waardoor enerzijds de verpleging zich beter profileert en anderzijds de patiënten een betere kwaliteit van leven wordt geboden. Als middelen noemt men:
• een deskundig aanbod van zorgverlening;
• relaties en netwerken met huisartsen, ziekenhuizen, verzorgings- en verpleeghuizen;
• samenwerking met huisartsen, ziekenhuizen, verzorgings- en verpleeghuizen;
• het opstellen van zorgprogramma's;
• de ontwikkeling van bijzondere zorg, zoals preventie voor chronisch zieken en palliatieve zorg;
• de ontwikkeling van een zelfstandige praktijkvoering met spreekuren, huisbezoeken en zorgcoördinatie in complexe situaties;
• extra menskracht bieden voor de begeleiding van chronisch zieken (vooral mensen met cara, diabetes, reuma, oncologie en hart-/vaatziekten/cva);
• zo vroeg mogelijk in zorg krijgen van patiënten met een chronische aandoening.

De eerste ervaringen
Het Nivel heeft onderzocht hoe dit project in de praktijk uitpakt.
Hoewel de reorganisatie zelf vaak wat moeizaam verliep en zij de veranderingen als ingrijpend ervoeren, zijn alle verpleegkundigen tevreden over de nieuwe situatie. Vooral communicatie en overleg verlopen nu beter.
Deskundigheid: Van de verpleegkundigen verwacht men dat zij zich bijscholen voor veel voorkomende werkzaamheden.
Samenwerking: De verpleegkundigen hebben inderdaad met minder huisartsen te maken. Er wordt echter niet vaker overlegd, noch is het karakter van de samenwerking veel veranderd. Zowel verpleegkundigen als artsen vinden de samenwerking goed. Opmerkelijk is dat de huisartsen gekend werden in de plannen van de thuiszorgorganisatie, maar er geen inspraak in hadden. Wellicht is dit één van de oorzaken dat de huisartsen de praktijkverpleegkundigen nog meer als wijkverpleegkundige dan als praktijkverpleegkundige zien. De praktijkverpleegkundige moet zich nog waarmaken.
Opstellen van zorgprogramma's: Hiermee is men pas later begonnen; de tijd ervoor ontbrak in de beginperiode.
Het ontwikkelen van bijzondere zorg: Hoewel ook hiervoor nog veelal de tijd ontbrak, is hiermee een begin gemaakt. Er wordt bijvoorbeeld een diabetesspreekuur gehouden in het ziekenhuis.
Zelfstandige praktijkvoering wijkverpleegkundigen: Hiermee is een begin gemaakt. Een kwart van de huisartsen gaf aan dat het hun tijd bespaart. Sommige huisartsen worden echter sinds de scheiding van wijkverpleging en gezinsverzorging vaker door ziekenverzorgenden om advies gevraagd.
Een aantal taken is voor een groot deel van de huisartsen overgenomen, zoals het bezoeken van ontslagen ziekenhuispatiënten, het geven van voorlichting en het begeleiden van chronisch zieke patiënten. De praktijkverpleegkundigen houden echter nog geen spreekuren voor verschillende doelgroepen.
Extra menskracht voor de begeleiding van chronisch zieken: Niet geheel duidelijk. Enerzijds worden chronisch zieken sneller overgedragen aan het team ziekenverzorgenden, anderzijds blijven mensen langer thuis wonen en komen ze eerder uit het ziekenhuis, waardoor de vraag naar zorg weer toeneemt.
Chronisch zieken eerder in zorg: Dit is nog niet gerealiseerd.

Effecten
Hoewel de verpleegkundige praktijken inmiddels goed bekend zijn bij de huisartsen doen deze nog niet meer beroep op de wijkverpleegkundigen. De bekendheid met de wijkverpleegkundigen bij de instellingen in de regio is weinig verbeterd is: slechts de helft weet de praktijkverpleegkundigen te vinden.
De aanvankelijk zeer positieve verwachtingen zijn nog niet geheel bewaarheid. Minder dan aan het begin van het project zijn de wijkverpleegkundigen van mening dat in verpleegkundige praktijken taken worden uitgevoerd die eerst bleven liggen en dat delegatie aan wijkverpleegkundigen in verpleegkundige praktijken tot een betere huisartsenzorg leidt. Ook voor huisartsen zijn de hooggespannen verwachtingen niet uitgekomen.
De patiënten beoordelen de kwaliteit van verpleegkundige zorg als 'goed', evenals de continuïteit van de zorg. Wat voor hen niet is verbeterd, is dat zij nog steeds te maken hebben met een groot aantal wijkverpleegkundigen, hun soms moeilijke telefonische bereikbaarheid en de wisselende contactpersonen bij de thuiszorgorganisatie.
Samengevat is de vorming van verpleegkundige praktijken zeker te beschouwen als een positieve ontwikkeling. Men is goed op weg, maar het verschijnsel 'verpleegkundige praktijk' is nog niet uitgekristalliseerd. De praktijkverpleegkundigen zullen hun meerwaarde vaak nog moeten aantonen voor de huisartsen. Voor de ziekenverzorgenden kunnen zij verder zouden zij een consultfunctie vervullen. Ten slotte raden de onderzoekers aan om bij dergelijke reorganisaties veel tijd eraan te besteden.