Praktijkvariatie en gepaste zorg: een literatuurstudie ter verkenning van de mogelijkheid gepaste zorg te monitoren.

Het beleid van de overheid is erop gericht iedereen toegankelijke en kwalitatief goede zorg te bieden. Gezien de hoge kosten van de gezondheidszorg is het belangrijk dat er steeds ‘gepaste' zorg geleverd wordt. Daarom adviseert de Ziekenfondsraad ‘gepastheid' te gebruiken als een van de toetsingscriteria bij het vaststellen van het basispakket van zorg. Ook de overheid streeft ernaar de gepastheid van de zorg te vergroten. In opdracht van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft het Nivel een literatuurstudie uitgevoerd naar de mogelijkheid gepastheid van zorg in de tijd te ‘monitoren'. Hierbij is onderzocht in hoeverre verschillen in medische praktijk tussen dokters of gezondheidszorginstellingen (praktijkvariatie) een indicator kunnen vormen voor gepastheid van zorg.

Praktijkvariatie en gepaste zorg: moeilijk te operationaliseren
Er zijn nog weinig bruikbare onderzoeksresultaten die iets zeggen over de samenhang tussen praktijkvariatie en gepaste zorg. Wel blijkt de relatie tussen praktijkvariatie en gepaste zorg tamelijk complex te zijn. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen ‘acceptabele' en ‘onacceptabele' praktijkvariatie. Praktijkvariatie is bijvoorbeeld acceptabel wanneer deze het gevolg is van een verschil in morbiditeit of in zorgvraag. Dan is praktijkvariatie ook gepast. Wanneer de praktijkvariatie echter het gevolg is van gebrek aan medische kennis is deze onacceptabel en ongepast. Ook de omstandigheden spelen een rol: de wensen van de patiënt en de beschikbaarheid van expertise en middelen. Indien praktijkvariatie het gevolg is van verschillen in expertise en middelen zal dit voor de een acceptabel zijn, maar voor de ander niet. Wat in dat geval gepaste zorg is, is dus niet altijd even duidelijk.
‘Gepaste zorg' is niet eenvoudig te operationaliseren. Meestal gebeurt dit aan de hand van richtlijnen en standaarden waarin is geformuleerd wat de beste benadering is van een medisch probleem. Maar vaak is moeilijk te bepalen wat de ‘beste' benadering is. Soms wordt rekening gehouden met het kostenaspect, bijvoorbeeld bij voorschrijfgedrag. In bestaand onderzoek heeft het medisch aspect vaak de boventoon.
Men kan het handelen van artsen beïnvloeden in de richting van meer doelmatige en gepaste zorg. Middelen hiervoor zijn het opstellen van richtlijnen en standaarden, en de persoonlijke benadering van artsen. Voorbeelden van dit laatste zijn bezoek op de werkplek, audits en het geven van terugkoppeling, en het verstrekken van patiënt- of ziektegebonden reminders. Een probleem hierbij is vaak dat na beëindiging van een experiment artsen weer in hun oude gedrag vervallen. Met name bij voorschrijfgedrag ziet men dit nog weleens. De binnenkort gerealiseerde invoering van het Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS) kan hiervoor een oplossing zijn.

Praktijkvariatie: signaalfunctie
Gezien het bovenstaande is praktijkvariatie vooralsnog niet bruikbaar als maat
voor gepastheid van zorg.
Wel kan praktijkvariatie dienen als een signaal dat er sprake is van gepaste of ongepaste zorg. Dit wordt in de Verenigde Staten reeds in de praktijk toegepast. Behandelingspatronen of zorgprofielen van (groepen) artsen in verschillende ziekenhuizen worden omgezet in een bepaalde maat. Deze worden onderling of met een standaard vergeleken. Artsen die sterk van de norm afwijken kunnen hun eigen gedrag nader beschouwen en nagaan of hier sprake is van ongepaste zorg. Op deze wijze kunnen zij ook hun eigen gedrag bewaken en hun eigen doelmatigheid toetsen en verbeteren.
Uit een dergelijke werkwijze kunnen ook bepaalde trends in praktijkvariatie duidelijk worden. Deze kunnen aanwijzingen geven over ontwikkelingen naar meer gepaste zorg. Het is dan wel van belang dat er een duidelijke koppeling wordt gemaakt met (beleids)activiteiten om gepaste zorg te stimuleren.

Om praktijkvariatie te koppelen aan gepastheid van zorg, is het noodzakelijk zo goed mogelijk vast te leggen wanneer praktijkvariatie onacceptabel is. Dit zou kunnen door het handelen van artsen te toetsen aan een richtlijn of standaard die een duidelijk onderscheid maakt tussen gepaste en ongepaste zorg. Dat zal per aandoening verschillen. Een andere mogelijkheid is zich te beperken tot een bepaald aspect van de zorg, bijvoorbeeld voorschrijfgedrag.
Daarnaast is een goede registratie van het geneeskundig handelen van belang. Op het ogenblik bestaan er veertien huisartsgeneeskundige registratiesystemen. Met name het Landelijke Informatie Netwerk Huisartsen (LINH) biedt mogelijkheden om variaties in voorschrijfgedrag te onderzoeken. Een andere in dit verband interessante registratiebron is de Landelijke Medische Registratie (LMR). Dit is een continue registratie door ziekenhuizen en specialisten.

Door de vooralsnog beperkte omvang van de gegevens over praktijkvariatie, of, uitgebreider, variatie in medisch handelen is vervolgonderzoek nodig om beter inzicht te krijgen in het verschijnsel ‘praktijkvariatie'. Met name is nader onderzoek gewenst naar de ontwikkeling van praktijkvariatie in de tijd, het effect van werkomstandigheden op de praktijkvariatie en naar de effecten van richtlijnen op de praktijkvariatie. Een beter inzicht in dit verschijnsel zal ook de relatie met de mate van gepastheid van de zorg verhelderen.