2009-2013: Monitor Zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen - 5 trajecten

Duur: jun 2009 - dec 2013

Aanleiding

In 2005-2006 hebben het Nivel en EMGO het dossieronderzoek ’Patiëntveiligheid in Nederlandse Ziekenhuizen’ uitgevoerd. In 21 ziekenhuizen werden bijna 8000 dossiers onderzocht op het optreden van onbedoelde en vermijdbare zorggerelateerde schade (adverse events). Gemiddeld werd bij 5,7% van de ziekenhuisopnames onbedoelde schade vastgesteld en bij 2,3% potentieel vermijdbare schade. In reactie op de resultaten is het veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ ontwikkeld, met als doel de omvang van onbedoelde en potentieel vermijdbare schade binnen vijf jaar te reduceren met 50%.

Doel

Om meer inzicht te krijgen in de aard, ernst, omvang en vermijdbaarheid van zorggerelateerde schade in ziekenhuizen is de landelijke Monitor Zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen 2009-2013 opgezet. We gaan daarbij na in hoeverre zijn de normen die in het  veiligheidsprogramma zijn gesteld, na 5 jaar zijn behaald.

TRAJECT 1 en 2: ontslagen patiënten en overleden patiënten

Doel: beoordelen in hoeverre de gestelde norm van het veiligheidsprogramma aangaande reductie van de potentieel vermijdbare schade gehaald is.
Methode: we beoordelen dossiers van patiënten die in het ziekenhuis zijn overleden en patiënten die uit het ziekenhuis zijn ontslagen. Er worden twee metingen gedaan voor beide trajecten, een in 2009 en een 2012, bij ongeveer 200 dossiers per ziekenhuis. Ziekenhuizen krijgen continu zelf feedback over het voorkomen van onbedoelde en potentieel vermijdbare schade.
Resultaat: rapporten

Resultaten traject 1 en 2

18-06-2012: Steeg, L. van de, Langelaan, M., IJkema, R., Wagner, C. The effect of a complementary e-learning course on implementation of a quality improvement project regarding care for elderly patients: a stepped wedge trial. Implementation Science: 2012, 7(13)

IJkema, R., Langelaan, M., Steeg, L. van de, Wagner, C. What impedes and what facilitates a quality improvement project for older hospitalized patients? Implementation Science: 2014, 26(1), p. 41-48.

IJkema, R., Langelaan, M., Steeg, L. van de, Wagner, C. Do patient characteristics influence nursing adherence to a guideline for preventing delirium? Journal of Nursing Scholarship: 2014, 46(3), p. 147-156.

TRAJECT 3: patiënten met een acuut myocardinfarct (AMI)

Drie onderzoeksvragen: (1) Wat is de aard, ernst en omvang van onbedoelde (potentieel) vermijdbare schade bij patiënten met een AMI? (2) In hoeverre kan de onbedoelde schade worden verminderd? (3) Wat zijn de succes- en faalfactoren voor het implementeren van best practices?
Methode: we doen een voor- en nameting aan de hand van dossieronderzoek in ongeveer 15 ziekenhuizen op een steekproef van ongeveer 150 dossiers per ziekenhuis. Eerst beoordeelt een getrainde verpleegkundige de dossiers aan de hand van 18 triggers (aanwijzingen voor onbedoelde schade). Bij een positieve score beoordeelt een getrainde medisch-specialist (cardioloog of internist) het dossier.
Resultaat: een rapport

Resultaten traject 3

Engel, J., Wulp, I. van der, Poldervaart, J.M., Reitsma, J.B., Bruijne, M.C. de, Wagner, C. Clinical decision-making of cardiologists regarding admission and treatment of patients with suspected unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: protocol of a clinical vignette study. BMJ Open: 2015, 5(4), p. e006441.

TRAJECT 4: patiënten ouder dan 70 jaar, van de afdelingen interne geneeskunde of heelkunde

Twee onderzoeksvragen: (1) Wat zijn de aard, ernst, omvang en de vermijdbaarheid van zorggerelateerde schade bij patiënten van 70 jaar of ouder? (2) Wat is het effect van een e-learningmodule op het voorkómen van schade als gevolg van delirium
Methode: We voeren een landelijke dossierstudie uit in 20 ziekenhuizen, waarna de gegevens van de patiënten van 70 jaar en ouder apart worden geanalyseerd. In een aanvullende studie naar gebruik van de VMS-praktijkgids 'Kwetsbare ouderen’ nemen telkens 2 afdelingen van 18 ziekenhuizen deel. Op het onderwerp delirium uit de praktijkgids wordt een aparte dossierstudie uitgevoerd. Ten slotte bestuderen een het effect van het volgen van de e-learning 'delirium bij kwetsbare ouderen' door zorgverleners.
Resultaten: rapport dat inzicht geeft in de mate waarin potentieel vermijdbare schade bij patiënten van 70 jaar of ouder kan worden vermeden. de resultaten dienen ter initiëring van verbeterinitiatieven. Ook bieden we inzicht in de implementatie van de praktijkgids en het effect van een e-learing.

Resultaten traject 4

Steeg, L. van de, IJkema, R., Langelaan, M., Wagner, C. Can an e-learning course improve nursing care for older people at risk of delirium: a stepped wedge cluster randomised trial. BMC Geriatrics: 2014, 14(69)

Steeg, L. van de, Langelaan, M., IJkema, R., Nugus, P., Wagner, C. Improving delirium care for hospitalized older patients: a qualitative study identifying barriers to guideline adherence. Journal of Evaluation in Clinical Practice: 2014, 20(6), p. 813-819.

Schutijser, B.C.F.M., Klopotowska, J.E., Jongerden, I.P., Spreeuwenberg, P.M.M., Bruijne, M.C. de, Wagner, C. Interruptions during intravenous medication administration: a multicenter observational study. Journal of Advanced Nursing: 2019, 75(3), p. 555-562.

Schutijser, B.C.F.M., Jongerden, I.P., Klopotowska, J.E., Portegijs, S., Bruijne, M.C. de, Wagner, C. Double checking injectable medication administration: does the protocol fit clinical practice? Safety Science: 2019, 118, p. 853-860.

Steeg, L. van de, Langelaan, M., IJkema, R., Wagner, C. The effect of a complementary e-learning course on implementation of a quality improvement project regarding care for elderly patients: a stepped wedge trial. Implementation Science: 2012, 7(13)

IJkema, R., Langelaan, M., Steeg, L. van de, Wagner, C. What impedes and what facilitates a quality improvement project for older hospitalized patients? Implementation Science: 2014, 26(1), p. 41-48.

IJkema, R., Langelaan, M., Steeg, L. van de, Wagner, C. Do patient characteristics influence nursing adherence to a guideline for preventing delirium? Journal of Nursing Scholarship: 2014, 46(3), p. 147-156.

Steeg, L. van de, Langelaan, M., Wagner, C. Can preventable adverse events be predicted among hospitalized older patients? The development and validation of a predictive model. International Journal for Quality in Health Care: 2014, 26(5), p. 547-552.

TRAJECT 5: patiënten van verschillende etnische groeperingen

Achtergrond: Een voorstudie in opdracht van IGZ (2009) heeft laten zien met name oudere niet-Nederlandse patiënten een hoger risico lopen op zorggerelateerde schade. Drie mechanismen in de arts-patiënt-interactie spelen daarbij waarschijnlijk een rol: een niet-passende reactie van de zorgverlener op objectieve kenmerken van de patiënt; misverstanden tussen patiënt en zorgverlener als gevolg van verschillen in ziektepercepties en verwachtingen van de zorg; vooroordelen van de zorgverleners. De resultaten van deze voorstudie zijn leidend voor de  invulling van het vijfde traject.
Drie onderzoeksvragen: (1) Zijn er verschillen in de patiëntveiligheid van ziekenhuiszorg voor verschillende etnische bevolkingsgroepen? (2) Zo ja, wat is de aard, ernst en omvang van deze verschillen? (3) Welke mogelijkheden om deze verschillen te minimaliseren?
Methode: prospectief dossieronderzoek op zorggerelateerde schade aangevuld met interviews bij verschillende bevolkingsgroepen, bij voorkeur binnen 6 maanden na ontslag. Er nemen vier ziekenhuizen deel.
Resultaat: rapport

Resultaten traject 5

Rosse, F. van, Bruijne, M.C. de, Broekens, M.A., Stronks, K., Essink-Bot, M.L., Wagner, C. Etnische herkomst en zorggerelateerde schade: monitor zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen.Amsterdam/Utrecht: EMGO+ Instituut/VUmc, Academisch Medisch Centrum, NIVEL, 2013. 37 p.

Rosse, F. van, Bruijne, M. de, Stronks, K., Wagner, C., Essink-Bot, M.L. A prospective mixed methods cohort study to assess ethnic inequities in patient safety in Dutch hospital care. Journal of Epidemiology and Community Health: 2011, 65(Suppl. 1), p. A168-169. Abstract. IEA World Congress of Epidemiology, 7-11 August 2011, Edinburgh.

Rosse, F. van, Bruijne, M.C. de, Essink-Bot, M.L., Wagner, C. Ethnic differences in adverse events in Dutch hospital care? A record review study.: , 2013. 1825 p. Abstract. In: Abstractbook 5 Minute presentations. International Society for Quality in Health Care (ISQUA) 30th International Conference 'Quality and safety in population health and healthcare'. Edinburgh: ISQUA, 2013.