Monitor Zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen 2009-2013 - Traject 3: patiënten met een acuut myocardinfarct

Duur: jan 2010 - mrt 2014

Aanleiding
Het grootschalige onderzoeksproject 'Monitor Zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen 2009-2013 'is een vervolg op het landelijk dossieronderzoek Patiëntveiligheid in Nederlandse Ziekenhuizen, dat in 2005 en 2006 is door het Nivel en EMGO is uitgevoerd. In 21 ziekenhuizen werden bijna 8000 dossiers (uit het jaar 2004) onderzocht door ervaren en getrainde beoordelaars (artsen en verpleegkundigen), om vast te stellen hoe vaak onbedoelde en vermijdbare zorggerelateerde schade (adverse events) optreedt. Gemiddeld werd bij 5.7% van de ziekenhuisopnames onbedoelde schade en bij 2.3% potentieel vermijdbare schade vastgesteld. In reactie op de resultaten is het veiligheidsprogramma “Voorkom schade, werk veilig” ontwikkeld. Dit programma heeft als doel de omvang van onbedoelde en potentieel vermijdbare schade binnen 5 jaar te reduceren met 50%.

Doel en project design: vijf trajecten
Om meer inzicht te verkrijgen in de ontwikkeling van de aard, ernst, omvang en mate van vermijdbaarheid van zorggerelateerde schade in ziekenhuizen over een periode van 5 jaar (2009-2013), is de landelijke Monitor Zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen 2009-2013 opgezet. Dit schootschalige onderzoeksproject bestaat uit 5 trajecten, elk met een eigen projectbeschrijving (op traject 1 en 2 na; deze zijn samengevoegd).

Monitor Zorggerelateerde Schade in Nederlandse ziekenhuizen 2009-2013:
- Traject 1 en 2: ontslagen patiënten en overleden patiënten (https://www.nivel.nl/nl/project/traject-1-en-2-monitor-zorggerelateerde-schade-nederlandse-ziekenhuizen-2009-2013-ontslagen)
- Traject 3: patiënten met een acuut myocardinfarct (deze pagina)
- Traject 4: patiënten ouder dan 70 jaar (https://www.nivel.nl/nl/project/traject-4-monitor-zorggerelateerde-schade-ziekenhuizen-2009-2013-patienten-ouder-dan-70_)
- Traject 5: patiënten van verschillende etnische groeperingen (https://www.nivel.nl/nl/project/traject-5-monitor-zorggerelateerde-schade-nederlandse-ziekenhuizen-2009-2013-patienten-van)



TRAJECT 3: patiënten met een acuut myocardinfarct
In dit derde traject worden dossiers beoordeeld van patiënten die met de diagnose acuut myocardinfarct in het ziekenhuis zijn opgenomen.

Doel
We gaan in op de onderzoeksvragen:
- Wat is de aard, ernst en omvang van onbedoelde (potentieel) vermijdbare schade bij patiënten met een AMI?
- In hoeverre kan de onbedoelde schade worden verminderd?
- Wat zijn de succes- en faalfactoren voor het implementeren van best practices?
- Hiervoor doen we een voor- en nameting middels dossieronderzoek

Methode: dossieronderzoek in twee fases
Aan dit traject nemen ongeveer 15 ziekenhuizen deel. Er zullen twee metingen plaatsvinden. Per meting wordt een steekproef getrokken van ongeveer 150 dossiers per ziekenhuis (waaronder alle dossiers van patiënten met de opnamediagnose acuut myocardinfarct die in het ziekenhuis zijn overleden).
1. Eerst beoordeelt een getrainde verpleegkundige de dossiers aan de hand van een triggerlijst met 18 triggers (aanwijzingen voor onbedoelde schade).
2. Indien het dossier positief scoort op een of meer triggers, wordt het dossier doorgegeven aan een getrainde medisch specialist (cardioloog of internist) voor de beoordeling van onbedoelde zorggerelateerde schade en de potentiële vermijdbaarheid ervan.

De triggerlijst die door verpleegkundigen wordt gebruikt tijdens de beoordeling wordt voor dit traject aangepast.
Een expertteam is betrokken bij de voorbereiding van de training en het opstellen en onderhouden van richtlijnen voor de beoordelingsprocedure.