Publicatie

Publicatie datum
Patiëntveiligheid binnen zelfstandige klinieken: een verkennend dossieronderzoek in klinieken voor oogheelkunde, orthopedie en plastische chirurgie.
Langelaan, M., Nandram-Tewari, I.N.L., Groot, J.F. de, Wagner, C. Patiëntveiligheid binnen zelfstandige klinieken: een verkennend dossieronderzoek in klinieken voor oogheelkunde, orthopedie en plastische chirurgie. www.nivel.nl: NIVEL, 2018.
Download de PDF
In de afgelopen jaren hebben de meer routinematige ingrepen zich gedeeltelijk verplaatst vanuit het ziekenhuis naar zelfstandige klinieken. De meest voorkomende specialismen binnen de Nederlandse zelfstandige klinieken zijn dermatologie, oogheelkunde, orthopedie en plastische chirurgie. Met het verplaatsen van deze ingrepen zijn ook de risico’s voor de patiëntveiligheid gedeeltelijk verplaatst en zijn mogelijk nieuwe risico’s ontstaan.
Patiëntveiligheid is gedefinieerd als “het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem”.[1] Het doel van dit eerste verkennende onderzoek was het verkrijgen van inzicht in de patiëntveiligheid voor, tijdens en na een ingreep in zelfstandige klinieken voor
oogheelkundige zorg, orthopedische zorg en plastische chirurgie.

Het rapport beantwoordt de volgende vraagstellingen:
1. Zijn er aanwijzingen in het dossier dat er voor, tijdens of na een ingreep in een zelfstandige kliniek risico’s zijn op zorggerelateerde schade voor de patiënt?
2. Hebben de patiënten zorggerelateerde schade ervaren en hoe tevreden zijn de patiënten over de kwaliteit van zorg?
3. Zijn er aanwijzingen voor tekortkomingen in de kwaliteit van de dossiervoering?

Onderzoeksopzet
Het onderzoek is uitgevoerd aan de hand van een aantal verschillende onderzoeksmethoden:
1. Vragenlijst over patiëntveiligheid voor management van zelfstandige klinieken
2. Dossieronderzoek aan de hand van een gevalideerde triggerlijst.
3. Digitale patiëntenvragenlijst
De resultaten van het onderzoek moeten gezien worden in het licht van een aantal beperkingen die deze verkennende opzet met zich meebrengen. Het aantal klinieken (n=10) dat deelnam aan dit dossieronderzoek was beperkt. Daarnaast is een beperkte groep specialismen en behandelingen geïncludeerd in deze studie. Dit zorgt ervoor dat de
resultaten niet representatief zijn voor de hele sector van zelfstandige klinieken.
Vanwege het beperkte karakter van deze verkennende studie en een verschil in methodologie kunnen de resultaten niet worden vergeleken met de landelijke metingen naar zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen.
Er hebben vijf oogheelkundige klinieken, twee orthopedische klinieken en drie klinieken voor plastische chirurgie deelgenomen aan het onderzoek. In totaal zijn 264 patiëntendossiers onderzocht van patiënten die toestemming hebben gegeven en de digitale vragenlijst hebben ingevuld.

Algemene patiëntveiligheid
De onderzochte dossiers zijn gescreend aan de hand van een gevalideerde triggerlijst. Een trigger is een aanwijzing dat er een verhoogd risico is op zorggerelateerde schade. Er is in 13% van de onderzochte patiëntendossiers sprake van een verhoogd risico op zorggerelateerde schade. De aanwezigheid van een trigger wil nog niet zeggen dat er daadwerkelijk sprake is van zorggerelateerde schade en de mogelijke vermijdbaarheid daarvan. In een volledig dossier onderzoek, wordt een trigger verder onderzocht of er inderdaad sprake is van zorggerelateerde schade en vervolgens in hoeverre deze schade vermijdbaar was. Deze tweede fase viel buiten de reikwijdte van dit onderzoek
Bij 4% van de onderzochte patiënten was er een probleem tijdens de ingreep en ongeveer 9% van de patiënten kreeg een complicatie na de ingreep. Drie van de 46 patiënten van de plastische chirurgie werden vanwege complicaties opgenomen in het ziekenhuis.
Bij 94% van de onderzochte patiënten vindt voorafgaand aan de ingreep een verificatie plaats van de medicatie die de patiënt gebruikt. De deelnemende orthopedische klinieken en de klinieken voor plastische chirurgie voeren een ontslagverificatie altijd uit en de oogheelkundige klinieken bij 90% van de patiënten. Aan alle patiënten die totale heup- of knievervanging ondergingen werd antistolling volgens de aanbevelingen voorgeschreven.

Ervaringen van patiënten
Ruim 88% van de onderzochte patiënten is tevreden over het resultaat van de ingreep. Van de 22 onderzochte patiënten die minder tevreden zijn over het eindresultaat ervaren vier mensen een slechtere kwaliteit van leven na de ingreep dan voor de ingreep.

Dossiervoering
Aangezien dossier onderzoek volledig gebaseerd is op informatie uit de patiëntendossiers, is het essentieel ook de kwaliteit van de dossiervoering te evalueren. Het gaat dan in eerste instantie om de aanwezigheid van bepaalde informatie en tweede instantie of deze informatie adequaat is. In een deel van de patiëntendossiers ontbreekt belangrijke informatie over de patiëntveiligheid. De informatie die voorafgaand aan de ingreep wordt verzameld, zoals de anamnese is meestal aanwezig en van voldoende kwaliteit. In 85% van de patiëntendossiers was een checklist rondom het operatieve proces aanwezig, maar 24% hiervan werd niet adequaat bevonden, omdat bepaalde checks niet zijn genoteerd.
Documentatie over de postoperatieve fase lijkt niet altijd aanwezig. Complicaties en de gevolgen daarvan zijn bijvoorbeeld niet altijd terug te vinden in het dossier van de patiënt.
Dit werd inzichtelijk door het verschil in percentage van complicaties die in de onderzochte dossiers werden gevonden en van complicaties die gerapporteerd zijn in de patiëntenvragenlijst. Een mogelijke oorzaak is dat een deel van de patiënten de informatie mogelijk niet met de kliniek deelt en een deel van de patiënten niet verschijnt bij een
controleafspraak of er wordt geen controle afspraak gemaakt.

Conclusie en aanbevelingen
Dit is een eerste verkennend dossieronderzoek bij een beperkt aantal zelfstandige klinieken.
Deze eerste verkenning laat zien dat het merendeel van de patiënten tevreden is over de behandeling en dat in 13% van de dossiers aanwijzingen zijn gevonden voor mogelijke zorggerelateerde schade. Tegelijkertijd is terughoudendheid t.a.v. de generaliseerbaarheid op zijn plaats gezien de beperkte omvang van deze verkennende studie. Om een
betrouwbaar beeld te krijgen van patiëntveiligheid in klinieken doen wij de volgende aanbevelingen voor vervolgonderzoek:

1. Het onderzoek herhalen in meer klinieken. Het viel op dat veel klinieken afzagen van deelname. Een veelgehoorde reden was het tijdgebrek, maar de vraag is of de onbekendheid met dit soort onderzoek ook niet een belangrijke rol speelde. Om de deelname aan het onderzoek te vergroten is het belangrijk om een goede
introductie te geven over de voordelen van de gebruikte onderzoeksmethode.
Dossieronderzoek heeft in de ziekenhuizen geleid tot concrete verbeterplannen en daarmee bijgedragen aan een verlaging van de potentieel vermijdbare schade en sterfte.
2. Voor meer generaliseerbaarheid van de resultaten zullen in vervolg onderzoek meer specialismen betrokken moeten zijn, zoals dermatologie, cardiologie, obstetrie/gynaecologie, urologie en revalidatiezorg
3. Het onderzoek moet worden uitgebreid met een tweede fase waarin de verhoogdrisico dossiers nader worden bestudeerd door getrainde medisch specialisten om te beoordelen of er daadwerkelijk sprake was van zorggerelateerde schade en de mogelijke vermijdbaarheid daarvan.

Verder zijn er aanwijzingen gevonden dat het beleid met betrekking tot een aantal richtlijnen verschilt tussen klinieken en/of specialismen. De reden voor deze verschillen is niet onderzocht. Aanvullend onderzoek kan inzicht geven in de motivatie van de afwijkingen in de protocollen en kan mogelijk aanwijzingen geven voor klinieken en beroepsverenigingen om richtlijnen waar nodig aan te passen voor de situatie in zelfstandige klinieken.
Goede kwaliteit van dossiervoering is noodzakelijk om misverstanden te voorkomen en samenwerking te verbeteren. In deze verkennende studie ontbrak regelmatig belangrijke informatie over de preoperatieve screening. Volgens de richtlijnen zouden risico classificatie, BMI, screening op delirium (>70 jaar) en verificatie van de medicatie in het dossier genoteerd moeten worden voorafgaand aan de ingreep om het risico van de ingreep in te schatten en zo zorggerelateerde schade te voorkomen.

Gezien het verschil in complicaties die geregistreerd worden in het dossier en wat patiënten zelf aangeven lijkt de registratie van complicaties voor verbetering vatbaar. Verbeterpunten zijn de integratie van de patiënt gerapporteerde ervaringen over het postoperatieve beloop in het medisch dossier. (aut. ref.)
Vragen, bel of mail:
J.F. (Janke) de Groot
Programmaleider Kwaliteit en Organisatie van care en cure
C. (Cordula) Wagner
Directeur Nivel en hoogleraar patiëntveiligheid VU