Publicatie

Publicatie datum
Variatie tussen ziekenhuizen in de behandeling van vijf soorten kanker. Een verkennend onderzoek naar aanknopingspunten voor verbetering van zorg: overzichtsrapport.
Heins, M., Spronk, I., Jong, J. de, Ho, V., Brink, M., Korevaar, J. Variatie tussen ziekenhuizen in de behandeling van vijf soorten kanker. Een verkennend onderzoek naar aanknopingspunten voor verbetering van zorg: overzichtsrapport. www.nivel.nl: NIVEL, 2015.
Download de PDF
Voor u ligt een rapport dat in opdracht van het Zorginstituut Nederland door het NIVEL in samenwerking met IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is geschreven en dat de variatie tussen ziekenhuizen voor de behandeling van melanoom, darm-, borst-, prostaat-, en longkanker in kaart brengt, waar mogelijk afgezet tegen de richtlijn. Dit biedt aanknopingspunten voor verder onderzoek met als doel om de zorg te verbeteren.
In overleg met oncologische experts zijn veertien patiëntprofielen (patiëntengroepen en behandelingen) geselecteerd. Vervolgens is voor deze profielen met behulp van gegevens van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) de variatie tussen ziekenhuizen in Nederland (9 academische of specialistische centra, 28 topklinische ziekenhuizen en 54 algemene ziekenhuizen) en de totale volumeverandering over de periode 2007-2012 in kaart gebracht. Zowel variatie tussen ziekenhuizen als volume veranderingen over de tijd werden afgezet tegen de aanbevelingen uit de meest recente richtlijn. Indien dit een richtlijn betrof die gepubliceerd was na, of aan het einde van de onderzochte periode (2012-2014), zijn de resultaten ook besproken in het licht van aanbevelingen uit eerdere richtlijnen. Door de snelle ontwikkelingen binnen het vakgebied oncologie kwam het regelmatig voor dat de aanbeveling in de meest recente richtlijn afweek van de aanbeveling die van toepassing was ten tijde van de onderzochte periode. De resultaten zijn besproken tijdens een discussie bijeenkomst met medisch specialisten die deskundig zijn op het gebied van (één van) de vijf tumorsoorten.

Variatie tussen ziekenhuizen bij behandelingen die worden aangeraden door de richtlijn
Er zijn twee profielen voor patiënten met mammacarcinoom, waarbij een specifieke behandeling al werd aangeraden aan het begin van de onderzochte periode (2007-2012) en welke sindsdien niet meer werd gewijzigd of aangepast. Over het algemeen krijgt het grootste deel van de patiënten de aangeraden therapie voor dergelijke langer bestaande richtlijnen, zo krijgt 89% van de oudere patiënten met stadium II/III mammacarcinoom met positieve hormoonreceptoren hormoontherapie en 79% van de patiënten onder de 70 jaar met cT2 en cN0-21 mammacarcinoom chemotherapie. Hierbij is weinig variatie tussen de ziekenhuizen waar te nemen. Bij een sinds 2008 bestaande aanbeveling voor het geven van adjuvante chemotherapie bij stadium III coloncarcinoom is wel variatie tussen ziekenhuizen te zien. Gemiddeld kreeg 60% van deze patiënten chemotherapie, in het ziekenhuis met het laatste percentage was dit 39% en in het ziekenhuis met het hoogste percentage 66%. Ook bij het geven van radiotherapie aan niet-geopereerde patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom stadium I/II (aangeraden sinds 2004) is er variatie tussen ziekenhuizen, deze loopt van 46% tot 74 %. Mogelijk hangt dit samen met het bewijsniveau van de aanbeveling, deze is niet hoog.

Variatie tussen ziekenhuizen bij behandelingen die worden afgeraden door de richtlijn
Er was maar één onderzocht profiel waar behandeling werd afgeraden en de aanbeveling in de richtlijn niet veranderd is sinds 2007, namelijk chemotherapie bij oudere patiënten met stadium II/III mammacarcinoom met positieve hormoonreceptoren. Inderdaad krijgt maar 1% van deze patiënten chemotherapie, in het ziekenhuis met het hoogste percentage was dit 5%.
Variatie tussen ziekenhuizen bij ontbreken duidelijk advies in richtlijn
Bij de behandeling van gelokaliseerd prostaatcarcinoom2 bestaat veel variatie tussen ziekenhuizen. Omdat de verschillende behandelingen geen duidelijke verschillen in overleving laten zien, geeft de richtlijn al sinds 2007 voor deze groep geen voorkeur voor behandeling aan. De variatie tussen ziekenhuizen zouden bijvoorbeeld verklaard kunnen worden door verschillen in voorlichting over de verschillende behandelingen, of door de voorkeur van de arts. De voorkeur van de patiënt en zijn fitheid en eventuele comorbiditeit kunnen de behandelkeuze ook beïnvloeden, maar zullen waarschijnlijk niet sterk verschillen tussen de ziekenhuizen. Hierdoor kunnen zij de gevonden variatie tussen ziekenhuizen niet goed verklaren.

Variatie tussen ziekenhuizen bij recent aangepaste adviezen
De variatie tussen ziekenhuizen lijkt groter bij richtlijnen die gedurende of vlak na de onderzochte periode aangepast zijn. Dit zal voor een deel samenhangen met het feit dat sommige ziekenhuizen de richtlijn al volgen voordat deze is gepubliceerd, terwijl anderen deze pas veel later implementeren. Dit kan echter niet het geheel aan variatie verklaren welke gevonden wordt tussen ziekenhuizen voor recentere richtlijnen, er spelen ook andere factoren mee. Zo kan er bijvoorbeeld twijfel zijn over de waarde van een richtlijn bij medisch specialisten. Dit zien we bij de richtlijn voor patiënten met melanoom stadium pT1b-4b waarbij er discussie is onder medisch specialisten over het nut van de aanbevolen schildwachtklierprocedure. Een andere mogelijk reden die voor variatie kan zorgen is de beschikbaarheid van de behandelfaciliteiten. Zo wordt bijvoorbeeld bij patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom stadium III sinds 2010 gelijktijdige chemo- en radiotherapie aangeraden in de richtlijn. Indien de radiotherapiefaciliteit zich niet in de nabijheid bevindt van het ziekenhuis waar chemotherapie gegeven wordt kan het soms niet haalbaar zijn om beide therapieën gelijktijdig aan te bieden. Een andere reden die bij recentere richtlijnen voor variatie kan zorgen zijn de overige faciliteiten die aanwezig zijn in een ziekenhuis. Universitaire centra en gespecialiseerde ziekenhuizen beschikken veelal over ruimere opvangmogelijkheden voor de behandeling van ernstige bijwerkingen, en het kan zijn dat ze daardoor vaker bereid zijn verder te gaan in de behandeling dan medische specialisten in minder gespecialiseerde centra.

Beperkingen van de onderzoeksmethode
De resultaten van dit rapport zijn gebaseerd op gegevens van de NKR. Hierin zijn alleen behandelingen tot gemiddeld 9 maanden na de diagnose opgenomen. Zeker bij prostaatcarcinoom, waar behandeling regelmatig later wordt ingezet, mist mogelijk een deel van de behandelingen. Daarnaast wordt hormoontherapie soms buiten het ziekenhuis gegeven, waardoor de behandeling niet in de NKR terechtkomt. Ook hebben we niet naar behandelingen gekeken die gegeven worden bij patiënten met uitzaaiingen op afstand of bij terugkeer van kanker. Ook ‘doelgerichte therapieën3’ zijn niet bekeken.
Vervolgstappen
Op grond van de resultaten van dit rapport is het interessant om dieper in te gaan op de oorzaken van de gevonden variatie tussen ziekenhuizen binnen enkele profielen. Wat is de invloed van de faciliteiten die lokaal aanwezig zijn, zijn er verschillende lokale behandelprotocollen en waarom zijn die verschillend, is er behalve variatie tussen ziekenhuizen ook variatie tussen afdelingen of artsen? Behandelen specialisten in meer gespecialiseerde centra inderdaad intensiever en wat zijn de randvoorwaarden hiervoor? Om tot verdere verdieping te komen zouden bijvoorbeeld bijeenkomsten met medisch specialisten en beroepsverenigingen georganiseerd kunnen worden. Hierbij kunnen zorgprofessionals aan de hand van de resultaten uit het huidige onderzoek met elkaar de discussie aangaan over de oorzaken van variatie tussen ziekenhuizen en eventueel (on)gepast gebruik van zorg.

Conclusie en beschouwing
Er is variatie tussen ziekenhuizen in oncologische zorg bij bijna alle profielen van de vijf onderzochte tumorsoorten. Dit was ook te verwachten omdat er profielen zijn geselecteerd waar binnen medisch specialisten veel variatie voorspelden. Verder zijn door het verschijnen van nieuwe richtlijnen de aanbevelingen voor veel profielen tijdens de periode 2007-2012 veranderd. Oncologie is een veld dat sterk in beweging is en er zullen ziekenhuizen zijn die vooruitlopend op een nieuwe richtlijn al hun behandelbeleid aanpassen en ziekenhuizen die daar langer mee wachten. Dit kan voor een deel de gevonden variatie verklaren. Bij richtlijnen gebaseerd op Evidence Based Medicine, die duidelijke aanbevelingen geven, en waarbij de aanbevelingen gedurende de periode 2007-2012 niet zijn veranderd voor een specifiek patiëntprofiel is weinig variatie tussen ziekenhuizen te zien. (aut. ref.)
Vragen, bel of mail:
M. (Marianne) Heins
onderzoeker project ‘Overleven met kanker: focus op de eerstelijn’
J.D. (Judith) de Jong
Programmaleider Zorgstelsel en Sturing
Bijzonder hoogleraar Zorgstelsel en Sturing CAPHRI, Universiteit Maastricht