Oorzaken van incidenten in ziekenhuizen onderzocht

In vervolg op het onderzoek naar onbedoelde schade in de Nederlandse ziekenhuizen dat in april 2007 op initiatief van de Orde verscheen, is een studie uitgevoerd naar de oorzaken van incidenten en onbedoelde schade. EMGO en NIVEL presenteerden de resultaten afgelopen maandag tijdens het symposium ‘Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade’. Op 30 afdelingen in 21 ziekenhuizen (spoedeisende hulp, chirurgie en interne geneeskunde) zijn incidenten systematisch verzameld en geanalyseerd. Incidenten zijn onbedoelde gebeurtenissen die tot schade hadden kunnen leiden of hebben geleid. De meest voorkomende oorzaken van incidenten zijn misverstanden in de samenwerking, een gebrek aan afstemming tussen afdelingen, het niet helemaal volgen van protocollen en afspraken, en het onvoldoende uitvoeren van dubbelchecks.

Resultaten
Veel meldingen betreffen de samenwerking en afstemming met een andere afdeling. Zoals medicatie die verkeerd wordt uitgezet of labuitslagen die te laat zijn of zoekraken. Afdelingen zijn sterk afhankelijk van elkaar en moeten daarom goede afspraken maken en naleven. Incidenten kunnen ook een technische oorzaak hebben. Slangen of spuiten die op verschillende pompen passen, kunnen vergissingen in de hand werken.
Een deel van de onbedoelde schade in de Nederlandse ziekenhuizen – in 2004 waren er naar schatting 1735 potentieel vermijdbare sterfgevallen – kan misschien voorkomen worden. Projectleider Cordula Wagner: “We hebben relatief veel menselijke fouten en vergissingen gevonden. De oplossing moeten we onder meer zoeken in een betere ondersteuning door de organisatie.” De onderzoekers willen er niet op aansturen dat elke vergissing voorkomen kan worden door een procedure te ontwikkelen. Ziekenhuizen en zorgverleners moeten zich vooral richten op de grotere risico’s en ervoor zorgen dat procedures 100% nageleefd kunnen worden.

Context
Een belangrijke contextfactor op alle afdelingen is de drukte op de eigen afdeling. Zorgverleners zijn vaak met meerdere taken tegelijk bezig. Daarnaast wordt buiten dit onderzoek om vaak aangegeven dat ook de arbeidstijden van invloed kunnen zijn op het vóórkomen van incidenten. De kans op een incident is ook groter als door omstandigheden van de normale procedure moet worden afgeweken.
Gezien de omstandigheden waaronder zorgverleners moeten werken, is het menselijk dat er soms dingen worden vergeten of fouten worden gemaakt. Zorgverleners zijn aan de andere kant ook diegenen die er meestal voor zorgen dat een eerder gemaakte vergissing of fout tijdig wordt ontdekt en de patiënt niet bereikt dan wel dat de gevolgen beperkt blijven.

Onderzoek
De oorzakenstudie maakt deel uit van het Landelijk Onderzoeksprogramma Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen en is een vervolg op de vorig jaar gepresenteerde dossierstudie. Op dit moment wordt nog verder onderzoek gedaan naar de effecten van gerichte trainingen op verbetering van de veiligheid.
In de oorzakenstudie zijn de basisoorzaken van een groot aantal incidenten geanalyseerd door getrainde onderzoekers. Tijdens een periode van circa tien weken meldden de 30 afdelingen incidenten die voorkwamen op de afdeling: zij werden gevraagd alles te melden wat niet de bedoeling was. Per afdeling werden minimaal 50 meldingen geanalyseerd. Daarnaast is van een deel van de patiënten de dossiers bekeken.

Aanpak oorzaken
De Orde deelt de aanbevelingen van de onderzoekers. De resultaten van deze oorzakenstudie worden onder meer gebruikt in het landelijke Veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’, dat tot doel heeft de potentieel vermijdbare schade in vijf jaar tijd terug te brengen met 50%. Zo kunnen ziekenhuizen met behulp van het veiligheidsprogramma oorzakenprofielen maken en leren medisch specialisten zelf dossieronderzoek te doen.
Daarnaast heeft de Orde in het programma van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten vastgelegd dat richtlijnen onder meer een overzicht van bouwstenen van het zorgproces moeten bevatten, waarmee de (lokale) zorgpaden kunnen worden beschreven. Zorgpaden en procesherinrichtingen kunnen helpen een zorgproces efficiënt en vanuit een menselijk oogpunt handig in te richten waardoor vergissingen kunnen worden voorkomen.

Subsidiënt: Orde van Medisch Specialisten, Ministerie van VWS

Samenwerkingspartners: EMGO Instituut VU medisch centrum