Publicatie

Publicatie datum
Leren van calamiteiten in de ziekenhuiszorg: welke nieuwe inzichten komen naar boven bij een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten?
Smits, M., Langelaan, M., Groot, J. de. Leren van calamiteiten in de ziekenhuiszorg: welke nieuwe inzichten komen naar boven bij een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten? Utrecht: Nivel, 2018.
Download de PDF
Aanleiding onderzoek
Calamiteiten worden binnen ziekenhuizen uitgebreid onderzocht en gedeeld met de IGJ. Tot nu toe gebruiken ziekenhuizen de calamiteitenonderzoeken vooral intern om van de individuele calamiteiten te leren. Door recente wijzigingen in de Gezondheidswet en de Wet op de jeugdzorg gaat de IGJ informatie uit calamiteitenonderzoeken openbaar maken. Hierdoor zou de zorgsector in staat zijn om van elkaar te leren. Het openbaar maken van individuele calamiteitenrapportages wordt in eerste instantie alleen gedaan bij calamiteitenonderzoeken die de IGJ zelf uitvoert. Door het veld wordt terughoudend gereageerd op de plannen om individuele calamiteitenonderzoeken openbaar te maken. Redenen voor de terughoudendheid zijn: Calamiteiten zijn situatie specifiek, openbaar maken van calamiteiten kan hierdoor zowel de betrokken patiënten als de betrokken zorgverleners schaden, openbaar maken ondermijnt het vertrouwen in de zorg, de focus ligt niet meer op het verbeteren, maar op de gevolgen van de calamiteit, met mogelijk een negatieve invloed op de veiligheidscultuur en een afname van de meldingsbereidheid.
Of het leren van calamiteiten uit andere ziekenhuizen ook echt een meerwaarde heeft, is nog een belangrijke vraag voor de NVZ. In dit kader heeft de NVZ aan Nivel gevraagd om onderzoek te doen naar de vraag of en wat de toegevoegde waarde is van het delen van calamiteiten voor het verbeteren van de patiëntveiligheid ten opzichte van een analyse in een enkel ziekenhuis. In dit onderzoek in opdracht van de NVZ zullen we de volgende onderzoeksvraag beantwoorden:
Welke nieuwe inzichten komen naar boven bij een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten ten opzichte van een individuele analyse.

Belangrijkste bevindingen
Of ziekenhuizen kunnen leren van elkaar calamiteiten, daar zijn calamiteitenonderzoekers en bestuurders van Nederlandse ziekenhuizen het wel over eens. De analyse en openbaarmaking geschiedt bij voorkeur op geaggregeerd niveau. Op die manier wordt de belangrijkste voorwaarde voor het open delen van informatie uit calamiteiten, namelijk anonimiteit, voldoende gewaarborgd.
De toegevoegde waarde van het analyseren van meerdere calamiteiten van verschillende ziekenhuizen is dat het onderliggende patronen laat zien die niet naar voren komen tijdens een analyse van één calamiteit binnen één ziekenhuis. Dit geeft meer urgentie om samen met elkaar te werken aan verbetermaatregelen of verder onderzoek te doen naar bepaalde thema’s.
Als onderdeel van het project is samen met de calamiteiten onderzoekers van 21 ziekenhuizen een analysekader ontwikkeld waarmee calamiteiten gedeeld kunnen worden met als doel van elkaar te leren. Het bestaat uit kenmerken van de patiënt en calamiteit, contextfactoren, basisoorzaken en verbetermaatregelen. Het analysekader is in de praktijk gebruikt om 19 calamiteiten van verschillende ziekenhuizen met elkaar te delen. Door deze methode werden mogelijke risicofactoren en patronen in de oorzaken en verbetermaatregelen genoemd die in meerdere ziekenhuizen een belangrijke rol speelden bij het ontstaan van de calamiteit.

Hoewel de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) een database heeft van calamiteiten die als basis zou kunnen dienen voor het aggregeren van calamiteiten en (jaarlijkse) terugkoppeling van deze informatie, is de IGJ vanuit haar rol als toezichthouder volgens de geraadpleegde ziekenhuisbestuurders en IGJ zelf niet de aangewezen instantie hiervoor. Het uitvoeren van ziekenhuisoverstijgende analyses past beter bij de ziekenhuizen zelf vanwege het eigendom van en regie over de informatie, maar vooral ook vanwege hun primaire verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid in het eigen ziekenhuis. Een optie is om een register van calamiteiten op te stellen, zoals bijvoorbeeld het National Reporting and Learning System (NRLS) uit Engeland en Wales. Hier wordt een calamiteit gemeld vanuit het ziekenhuis zelf via een gestandaardiseerd digitaal formulier. Alle meldingen worden regelmatig ge-upload in het systeem en op geaggregeerd niveau teruggekoppeld aan de deelnemende ziekenhuizen in termen van aantallen meldingen per organisatie, de mate van schade en de typen incidenten. Op basis van de meldingen worden nationale actieplannen om de patiëntveiligheid te verbeteren ontwikkeld in overleg met zorgprofessionals, patiënten en professionele organisaties.

Aanbevelingen
De bevindingen uit dit rapport bieden de NVZ aanknopingspunten om het ziekenhuisoverstijgend leren van calamiteiten verder vorm te geven. Het gaat dan om de wenselijkheid van een landelijk register zoals de NRLS, het gebruik van een gestandaardiseerd kader om calamiteiten te delen, maar ook bestaande structuren om ziekenhuisoverstijgend leren vorm te geven. Tenslotte is er ook de vraag over de rol van leren van wat goed gaat. Dit past binnen het nieuwe denken over veiligheid, de Safety II benadering. Er is meer exploratief onderzoek nodig naar manieren waarop dit precies vormgegeven kan worden.
Voor de lange termijn is het aan te bevelen te evalueren in hoeverre de ziekenhuiszorg ook daadwerkelijk verbetert van het systematisch gezamenlijk delen van calamiteiten. Een mooie aanname die nog niet wetenschappelijk is onderzocht en buiten de reikwijdte van dit onderzoek valt.

Onderzoeksmethode
We voerden kwalitatief onderzoek uit, bestaande uit deskresearch, vier interviews, twee werksessies en een discussiebijeenkomst. De deskresearch bestond uit het bestuderen van binnen- en buitenlandse literatuur, calamiteitenprocedures en geanonimiseerde calamiteitenrapporten. De interviews werden gehouden met een medisch specialist patiëntveiligheid, expert kwaliteitsadviseur, onderzoeker en twee voorzitters van onderzoekscommissies van de IGJ. Op basis van de deskresearch, de interviews en de eerste werksessie met calamiteitenonderzoekers uit 21 ziekenhuizen werd een concept analysekader ontwikkeld. Een selectie van zes calamiteitenonderzoekers vulde hierna het analysekader in voor 3-5 calamiteiten uit het eigen ziekenhuis op het gebied van antistolling. Tijdens de tweede werksessie werden de resultaten met elkaar besproken en werden risicofactoren en patronen in oorzaken en verbetermaatregelen gezocht. In een afsluitende bijeenkomst met ziekenhuisbestuurders werden de voorlopige eindresultaten van het onderzoek gepresenteerd en werd gesproken over vervolgactiviteiten en benodigde randvoorwaarden. (aut. ref.)
Vragen, bel of mail:
J.F. (Janke) de Groot
Programmaleider Kwaliteit en Organisatie van care en cure