Nivel: Meer leren van calamiteiten door ziekenhuisoverstijgende analyse
Nieuws
18-11-2020

Meer leren van calamiteiten door ziekenhuisoverstijgende analyse

Wat zijn de oorzaken van calamiteiten in ziekenhuizen? Zijn hier patronen in te ontdekken? In samenwerking met de vereniging Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) heeft het Nivel het afgelopen jaar een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteitenrapportages uitgevoerd. Met de inzichten die het rapport hierover biedt, kunnen adequate verbetermogelijkheden worden geformuleerd, zodat de ziekenhuiszorg nog veiliger wordt.

Voor ons onderzoek deelden 28 regionale SAZ-ziekenhuizen een selectie van hun calamiteitenrapportages, met als doel gezamenlijk te leren van wat eerder is ‘misgegaan’. De analyse richtte zich op vier specifieke thema’s: diagnostiek op de spoedeisende hulp, medische technologie, antistollingszorg en de vitaal bedreigde patiënt. Over deze thema’s werden in totaal 69 calamiteitenrapportages verzameld. Door deze systematisch, met een speciaal hiervoor ontwikkelde generieke analysemethode, te analyseren konden we belangrijke kenmerken en oorzakenpatronen van calamiteiten die in meerdere ziekenhuizen spelen in kaart brengen. Deze inzichten vormden vervolgens de input voor het gezamenlijk nadenken over adequate verbetermogelijkheden, om toekomstige calamiteiten te voorkomen.

Ontwikkelen generieke analysemethode
Het innovatieve van onze analysemethode zit hem in het feit dat we belangrijke aspecten van bestaande calamiteitenonderzoeksmethoden hebben samengebracht. Daarnaast focust de methode niet alleen op het handelen van de zorgverlener. Door in de analyse gebruik te maken van veiligheidsergonomie, werden alle onderdelen van het zorgproces geëvalueerd: de betrokken personen, uitgevoerde taken, toegepaste technologie, organisatorische factoren, en interne en externe omgeving. Zo konden we oorzaken en meespelende factoren bij calamiteiten in de volle breedte in kaart brengen.

Gezamenlijk aanpakken verbetermogelijkheden
Aan de hand van de overstijgende analyse hebben we een aantal verbetermogelijkheden opgesteld, die ziekenhuizen gezamenlijk kunnen oppakken. De resultaten bieden mogelijkheden om het onderzoek een vervolg te geven. Zo is de bereidheid bij de deelnemende ziekenhuizen groot om periodiek een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten uit te blijven voeren. Daarnaast vinden zij het belangrijk om van elkaar te blijven leren en vervolgonderzoek te doen naar terugkerende thema’s die bij calamiteiten een rol blijken te spelen. Te denken valt aan: de zorg voor kwetsbare oudere patiënten die via de spoedeisende hulp in het ziekenhuis terechtkomen, kritische overdrachtsmomenten waar meerdere zorgverleners bij betrokken zijn en de gebruiksvriendelijkheid van elektronische patiëntendossiers. De resultaten en aanbevelingen uit dit onderzoek zijn niet alleen relevant voor de deelnemende ziekenhuizen, maar ook voor andere ziekenhuizen.

Over het onderzoek
Het onderzoek bestond uit een combinatie van deskresearch, de analyse van calamiteitenrapportages en het houden van verschillende discussiebijeenkomsten met experts. Dit onderzoek maakt deel uit van de Monitor Patiëntveiligheid 2019-2022, die wordt gesubsidieerd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en wordt uitgevoerd door het Nivel en het Amsterdam Public Health research institute van Amsterdam UMC. In deze monitor wordt de aard, ernst en omvang van zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen onderzocht. Daarnaast wordt beoogd de patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen verder te verbeteren door middel van verdiepingsstudies, zoals deze.