Gezamenlijk leren van calamiteiten vraagt tijd en aandacht

Leren van calamiteiten in de zorg is belangrijk voor het verder verbeteren van de zorgverlening. Zeven mProve-ziekenhuizen hebben extra geïnvesteerd in het leren van calamiteiten rond diagnostiek. In een intensief traject hebben zij, samen met het Nivel, door hen ingebrachte calamiteiten geanalyseerd. Uit deze ziekenhuisoverstijgende analyse zijn nieuwe aanknopingspunten voor verbetering voortgekomen. 

De ziekenhuizen hebben ervaren dat het organiseren van samen leren van calamiteiten een aanzienlijke tijdsinvestering vraagt. Zo bleek het uitwisselen van informatie, noodzakelijk om de ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten mogelijk te maken, lastig te zijn door strenge privacywetgeving. Ook het gezamenlijk en uniform analyseren van de calamiteitenrapportages vergde veel oefening en afstemming tussen de ziekenhuizen. Deze ervaringen kunnen worden meegenomen bij het organiseren van toekomstige ziekenhuisoverstijgende analyses.

Goede coördinatie van zorg is belangrijk

Uit de ziekenhuisoverstijgende analyse blijkt dat de onderzochte calamiteiten in de zeven ziekenhuizen zich vooral voordeden rondom het aanvragen, uitvoeren en verwerken van diagnostische tests en bij het beoordelen van diagnostische gegevens. De rode draad die uit de ziekenhuisoverstijgende analyse valt te halen is dat veel calamiteiten terug te voeren zijn op problemen rondom coördinatie van zorg en klinisch redeneren.

Als we kijken naar welke factoren een rol speelden in het ontstaan of verloop van een calamiteit, zien we dat vooral factoren die betrekking hebben op professionals, patiënten en de organisatie hieraan bijdroegen. Technische factoren en omgevingsfactoren speelden een minder grote rol. In vrijwel alle calamiteiten gaat het om een samenspel van diverse factoren die meespelen. 

Gezamenlijk blijven leren van calamiteiten

Verbetermaatregelen naar aanleiding van de calamiteiten hadden veelal betrekking op het opstellen, aanpassen en onder de aandacht brengen van protocollen en procedures, en op het gezamenlijk reflecteren op de calamiteit. Ook werden regelmatig verbeteringen voorgesteld op het vlak van techniek, de informatievoorziening en communicatie. Ziekenhuizen benadrukten hierbij het belang van gecombineerde, meervoudige verbeterinitiatieven.

Soort verbetermaatregelen naar aanleiding van 38 calamiteiten rondom diagnostiek

In vervolg op de ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten hebben zorgprofessionals uit de verschillende deelnemende ziekenhuizen gereflecteerd op de bevindingen. Verdere verbetering kan volgens hen met name worden gezocht in betere multidisciplinaire samenwerking, systematische gezamenlijke reflectie en het verbeteren van de informatievoorziening en onderlinge communicatie.

Over het onderzoek

Voor de ziekenhuisoverstijgende analyse door mProve en het Nivel samen is gebruikgemaakt van 38 calamiteitenrapportages gerelateerd aan het diagnostisch proces van in totaal zeven deelnemende mProve-ziekenhuizen. De rapportages zijn gemaakt in de periode 2019-2022 en hebben betrekking op calamiteiten waarvan het reguliere calamiteitenonderzoek volledig was afgerond. Onder de mProve-ziekenhuizen vallen: Albert Schweitzer Ziekenhuis (Dordrecht, Zwijndrecht), Isala (Zwolle, Meppel), Jeroen Bosch Ziekenhuis (’s-Hertogenbosch), Máxima MC (Veldhoven, Eindhoven), Noordwest Ziekenhuisgroep (Alkmaar, Den Helder), Rijnstate (Arnhem, Zevenaar) en Zuyderland Medisch Centrum (Heerlen, Sittard-Geleen). Dankzij de transparantie van de mProve-ziekenhuizen en de inzet van de leden van de mProve werkgroep ‘Leren van calamiteiten’ heeft dit project kunnen plaatsvinden.