Ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten: een retrospectieve analyse van calamiteitenrapportages uit 28 algemene Nederlandse ziekenhuizen.

Momenteel leeft het idee bij veldpartijen dat door Nederlandse ziekenhuizen meer geleerd kan worden van calamiteiten. Ziekenhuizen voeren na een (mogelijke) calamiteit onderzoek uit naar de oorzaken en proberen verbetermaatregelen op te stellen om herhaling van een soortgelijke calamiteit te voorkomen. Hierbij wordt een calamiteit door het ziekenhuis veelal ervaren als een unieke samenloop van omstandigheden. Door de individuele aanpak van ziekenhuizen is het lastig onderliggende patronen van meespelende factoren en oorzaken te vinden. Bovendien leidt dit individuele onderzoek mogelijk niet altijd tot adequate verbetermaatregelen. Een overstijgende analyse van calamiteiten uit verschillende ziekenhuizen zou kunnen helpen eventuele onderliggende patronen in oorzaken aan te tonen. Op deze manier kunnen mogelijk meer adequate verbetermaatregelen worden geformuleerd. Een dergelijke ziekenhuisoverstijgende analyse wordt bemoeilijkt door het feit dat ziekenhuizen gebruikmaken van verschillende methoden voor het onderzoeken van calamiteiten. Vandaar dat in dit onderzoek eerst een generieke methode voor het ziekenhuisoverstijgend analyseren van calamiteiten is ontwikkeld. Vervolgens is deze generieke methode gebruikt voor de analyse van calamiteitenrapportages uit verschillende algemene ziekenhuizen om te onderzoeken of op deze manier meer van calamiteiten kan worden geleerd. Het onderzoek vond plaats in de periode september 2019 tot en met september 2020 en beoogt onderstaande onderzoeksvragen te beantwoorden:
1) Op welke manier kunnen calamiteiten op ziekenhuisoverstijgend niveau worden geanalyseerd?
2) Welke leerpunten komen naar voren bij een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten?
In een iteratief onderzoeksproces, waarbij gebruik is gemaakt van deskresearch, expertmeetings en een pilotstudie, is de Generieke Analyse Methode (GAM) ontwikkeld. Hiermee kunnen calamiteitenrapportages worden geanalyseerd van verschillende ziekenhuizen, die gebruik maken van verscheidene methoden voor het onderzoeken van calamiteiten. De generieke methode combineert belangrijke aspecten van conventionele analysemethoden; Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis (Prisma), Systematische Incidenten Reconstructie en Evaluatie (SIRE) en Tripod-bèta. Aspecten uit deze methoden zijn samengebracht in het Systems Engineering Initiative for Patient Safety (SEIPS) model. Op deze manier zijn inzichten uit de veiligheidsergonomie ingebed in de analyse. Dit biedt de mogelijkheid interacties tussen mensen en andere elementen uit het socio-technische werksysteem te evalueren en zo te komen tot systeemgerichte verbetermaatregelen.

Na de ontwikkeling van de GAM is deze gebruikt voor een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteitenrapportages uit 28 algemene ziekenhuizen. Deze retrospectieve analyse van calamiteiten focuste zich op vier veiligheidskritieke thema’s: diagnostisch proces op de spoedeisende hulp, medische technologie, antistolling en de vitaal bedreigde patiënt. Uit de analyse van totaal 69 rapportages bleek dat de nieuw ontwikkelde methode geschikt was voor de analyse van rapportages opgesteld door verschillende ziekenhuizen op basis van Prisma, SIRE of Tripod-bèta. Terugkerende aspecten van zorg die bijdroegen aan de calamiteiten werden uit de rapportages geëxtraheerd en besproken met een commissie van experts uit de deelnemende ziekenhuizen. In samenwerking met deze commissie werden zowel per thema als themaoverstijgend aandachtspunten en verbetermogelijkheden geformuleerd, die herhaling van calamiteiten mogelijk kunnen voorkomen. Dit betreft zowel zorginhoudelijke punten, als aandachtspunten ten aanzien van het calamiteitenonderzoek. De geformuleerde verbetermogelijkheden gebaseerd op de ziekenhuisoverstijgende analyse grepen breder in op het zorgproces, dan de verbetermaatregelen die werden opgesteld in de individuele onderzoeken. Een compacte samenvatting van de bevindingen en verbetermogelijkheden per thema zijn terug te vinden in bijlage A.
Tot slot biedt dit onderzoek aanknopingspunten om het leren van calamiteiten verder te verbeteren. De belangrijkste aanbeveling uit dit onderzoek is om samenwerking tussen ziekenhuizen op het gebied van het analyseren en leren van calamiteiten te stimuleren en periodiek een overstijgende analyse van calamiteiten uit te blijven voeren. Daarnaast wordt aanbevolen vervolgonderzoek te initiëren op de onderwerpen voortkomend uit de themaspecifieke en themaoverstijgende resultaten die in dit rapport worden beschreven. De beschreven inhoudelijke aanbevelingen op de vier thema’s kunnen door ziekenhuizen direct gebruikt worden om verbeterinitiatieven te initiëren en daarbij van elkaars goede voorbeelden te leren. Ten slotte heeft het onderzoek aandachtspunten opgeleverd voor het calamiteitenonderzoek dat ziekenhuizen zelf uitvoeren en het schrijven van de rapportages daarover.