LIZ Patiëntveiligheidsinterventie - Leren van incidenten in de zorg, 2009-2012

Nivel-dossier Patiëntveiligheid

Met LIZ hebben we een breed inzetbaar online methodiek ontwikkeld die zorgprofessionals en zorgorganisaties kunnen ondersteunen bij het systematisch het systematisch leren van incidenten. Deze methodiek is voortgekomen uit onderzoek dat liep van 2009 tot en met 2012. 

Zorgprofessionals willen de beste zorg bieden aan hun cliënten en patiënten. Maar behandelingen brengen altijd risico’s met zich mee. En soms gaat er (onbedoeld) iets mis, er kunnen incidenten optreden. Dergelijke incidenten zijn natuurlijk onwenselijk dienen voorkomen te worden. Het leren van incidenten kan hiertoe een bijdrage leveren. Met LIZ hebben we een methodiek ontwikkeld die zorgprofessionals en zorgorganisaties kunnen ondersteunen bij het systematisch leren van incidenten.

Doel Doel en doelgroepen LIZ

LIZ is een online methodiek voor het leren van incidenten in de zorg. Bij zorgprofessionals kunt u denken aan het brede scala waaronder bijvoorbeeld afdelingshoofden, onderzoekscommissies, huisartsen, teamleiders, managers, kwaliteitsmedewerkers en Raden van Bestuur vallen. En ook vatten we het begrip ‘zorgorganisaties’ breed op: ziekenhuizen, gehandicaptenzorginstellingen, verpleeghuizen, zorginstellingen, thuiszorgorganisaties, geestelijke gezondheidszorginstellingen, huisartspraktijken en huisartsenposten vallen hieronder.

Radar drieOnderdelen LIZ

LIZ bestaat uit een Leidraad Stappenhulpen, een LIZ-model en een LIZ-checklist:

  • een LIZ-leidraad Stappenplan met aangrijpingspunten voor de implementatie van LIZ binnen uw zorgorganisatie. Deze leidraad maakt door vragen inzichtelijk welke van de vier procesonderdelen van het LIZ-model aanvullende aandacht verdienen;
  • het LIZ-model bestaande uit elementen die gezamenlijk bijdragen aan het leren van incidenten: vier procesonderdelen en twee verdiepende onderdelen.
  • een LIZ-checklist, bestaande uit veertien praktische aandachtspunten. Dit stelt u in staat te bepalen hoe ver uw zorgorganisatie is met de toepassing van LIZ activiteiten.

Het LIZ-model

Het begint allemaal met de bereidwilligheid om incidenten te melden. De incidenten zullen allereerst geregistreerd en systematisch geanalyseerd worden. De analyse levert suggesties op hoe zorgprocessen minder kwetsbaar en foutgevoelig kunnen worden ingericht. De volgende stap is het veranderen en het verbeteren van het zorgproces. Hierbij spleen het juridisch kader en de ervaringen per sector.

GereedschapHet ontwikkelen van de LIZ-methodiek

De online handreiking is gebaseerd op literatuuronderzoek, een inventarisatie van de stand van zaken bij zorgaanbieders door middel van quickscans, analyse van bestaande meldingsformulieren, interviews en groepsbijeenkomsten met experts.

ConsensusRelatie LIZ met Veiligheidsmanagementsysteem (VMS)

Het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is onderdeel van het algehele managementsysteem van een zorgorganisatie om het beleid op het gebied van patiënt- / cliëntveiligheid te verwezenlijken, door systematische inventarisatie en beheersing van risico's ten einde deze zo veel mogelijk te verminderen of te elimineren.

Het VMS bestaat uit elf basiseisen, waarvan drie basiseisen een directe relatie hebben met LIZ:

 
Basiseisen Toelichting Relatie met LIZ
Melden van incidenten en retrospectieve risico-inventarisatie Melden en (terugkijkende) analyse van incidenten op decentraal niveau, zo dicht mogelijk op de werkvloer. Dit biedt inzicht in reeds aanwezige risico's en geeft het management input om de veiligheid te vergroten. 

Doel van LIZ is systematisch te leren van incidenten op decentraal niveau - zo dicht mogelijk op de werkvloer - op basis van gemelde en geanalyseerde incidenten. De nadruk bij LIZ ligt op het verbeteraspect. Verbeteracties kunnen worden opgesteld aan de hand van de (terugkijkende) incident analyseresultaten en aan de hand van (vooruitziende) risico analyseresultaten. 

Verbeteracties dienen vervolgens geïmplementeerd te worden. Om te streven naar duurzame verbeteracties zal de effectiviteit van verbeteracties geëvalueerd moeten worden. Effectieve verbeteracties worden vervolgens verspreid.

Prospectieve risico-inventarisatie Identificatie van potentiële risico's door middel van (vooruitziende) risico analyse. De resultaten hiervan leveren input voor het management om de veiligheid te vergroten.
Verbeteren veiligheid van de zorgverlening Identificeren en implementeren van verbetermaatregelen en evalueren van de effectiviteit hiervan

 

De overige acht basiseisen betreffen de onderwerpen: leiderschap, communicatie, medewerkers, management van derden, patiëntenparticipatie, operationele beheersmaatregelen, beheren en beheersen van veranderingen en monitoren van uitkomsten en rapportage.

SamenwerkingsverbandProjectpartners LIZ

De LIZ-projectgroep bestaat uit:

  • Zon Mw, opdrachtgever: het LIZ-project is onderdeel van het ZonMw-programma Patiëntveiligheid
  • Nivel, projectleiding en projectcoördinatie: aandachtsgebied leren van incidenten in de gehandicaptenzorg en ziekenhuiszorg
  • EMGO, VUMC: aandachtsgebied leren van incidenten in de verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg
  • Trimbos instituut: aandachtsgebied leren van incidenten in de geestelijke gezondheidszorg
  • IQ healthcare, Radboud Universiteit Nijmegen: aandachtsgebied leren van incidenten in de eerstelijnszorg.
Wagner, C. LIZ Patiëntveiligheidsinterventie - Leren van incidenten in de zorg, 2009-2012. Uit: www.nivel.nl [Laatst gewijzigd op 10-04-2024; geraadpleegd op 25-04-2024]. URL: https://www.nivel.nl/nl/onderzoeksprogrammas/organisatie-en-kwaliteit-zorg/dossier-patientveiligheid/landelijk-programma-patientveiligheid-2008-2012/patientveiligheidsinterventie-liz