ARCHIEF Monitor Zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen (vanaf 2004) - Dossier Patiëntveiligheid

Vanaf 2004 meten we de patiëntveiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen in verschillende onderzoeksprojecten, aan de hand van landelijk dossieronderzoek met de Monitor Zorggerelateerde Schade.

Om zorggerelateerde schade drastisch omlaag te brengen, voert onderzoeksteam  Safety 4 Patiënts sinds 2004 onderzoek uit om de aard, ernst, omvang en kosten van zorggerelateerde schade in ziekenhuizen vast te stellen. Dit onderzoek is door de jaren heen in verschillende onderzoeksprojecten uitgevoerd, met de Monitor Zorggerelateerde Schade in Nederlandse ziekenhuizen.

Doel

Het doel van het meten van zorggerelateerde schade in ziekenhuizen is tweeledig: 

  1. Het verkrijgen van inzicht in de aard, ernst, en omvang van potentieel vermijdbare sterfte in Nederlandse ziekenhuizen en dit vergelijken met eerdere uitkomsten.
  2. Het monitoren van zorggerelateerde schade bij in het ziekenhuis overleden patiënten gerelateerd aan medische technologie, en dit vergelijken met eerdere uitkomsten.

Uitkomsten

De uitkomsten per project dienen voor het formuleren van speerpunten voor verbetering van de patiëntveiligheid en daarmee de kwaliteit van zorg. 

Het algemene doel is om veldpartijen in de zorg en het ministerie van VWS inzicht te verschaffen in de mate van implementatie en borging van overeengekomen proces indicatoren en patiënt gerelateerde uitkomsten van patiëntveiligheid. Met de uitkomsten van het onderzoek kunnen we uitspraken doen over de mate waarin het terugdringen van potentieel vermijdbare schade en sterfte is geslaagd.

Daarnaast hebben we een bijdrage geleverd aan het valideren van methoden om patiëntveiligheid en zorggerelateerde schade.

Methode: dossieronderzoek

De landelijke metingen naar potentieel vermijdbare schade en sterfte voeren we uit aan de hand van dossieronderzoek binnen de Monitor Zorggerelateerde Schade. Sinds 2004 doen we dit in Nederlandse ziekenhuizen, in 2019 hebben we dit uitgebreid naar zelfstandige behandelcentra (ZBC's).

Overzicht onderzoeksprojecten

Door de jaren heen wordt de patiëntveiligheid in verschillende onderzoeksprojecten gemeten met de Monitor Zorggerelateerde Schade. Een overzicht. De bijbehorende publicaties vindt u, chronologisch geordend. in de rubriek Publicaties op deze pagina).

Monitor Zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen 2019-2022

Dit onderzoeksproject maakt onderdeel uit van het overkoepelende project Monitor Patiëntveiligheid 2019-2022. Binnen deze monitor wordt de vijfde landelijke meting naar potentieel vermijdbare schade en sterfte in Nederlandse ziekenhuizen uitgevoerd.

Monitor Zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen 2015-2018

In de monitorstudies van 2015-2018 specifiek gekeken naar vijf groepen patiënten:

  • patiënten die zijn overleden in het ziekenhuis
  • patiënten die zijn ontslagen uit het ziekenhuis
  • patiënten met de diagnose acuut myocard infarct
  • patiënten ouder dan 75 jaar die zijn opgenomen zijn op de afdeling interne geneeskunde of chirurgie
  • patiënten van verschillende etnische achtergronden.

Monitor Zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen 2009-2013

De 'Monitor Zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen 2009-2013' bestaat uit 5 deeltrajecten, in ieder traject wordt een aparte patiëntgroep onderzocht (waarbij traject 1 en 2 zijn samengevoegd). In totaal zijn in totaal ruim 4000 dossiers van patiënten uit 20 ziekenhuizen onderzocht. Aan het onderzoek hebben academische, topklinische en algemene ziekenhuizen verspreid over Nederland deelgenomen. De onderzoekers zijn de deelnemende ziekenhuisbestuurders, artsen en verpleegkundigen zeer erkentelijk voor hun openheid en bereidheid om aan het onderzoek deel te nemen. Het was een vervolg op het landelijk dossieronderzoek Patiëntveiligheid in Nederlandse Ziekenhuizen, dat in 2005-2006 is door het Nivel en EMGO is uitgevoerd.

  • Traject 1 en 2: ontslagen patiënten en overleden patiënten
  • Traject 3: patiënten met een acuut myocardinfarct
  • Traject 4: patiënten ouder dan 70 jaar (deze pagina)
  • Traject 5: patiënten van verschillende etnische groeperingen

Monitor Zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen 2005-2006

In 2005 en 2006 is het eerste grootschalige, landelijke dossieronderzoek Patiëntveiligheid in Nederlandse Ziekenhuizen uitgevoerd door het Nivel en EMGO. In 21 ziekenhuizen werden bijna 8000 dossiers (uit het jaar 2004) onderzocht door ervaren en getrainde beoordelaars (artsen en verpleegkundigen), om vast te stellen hoe vaak onbedoelde en vermijdbare zorggerelateerde schade (adverse events) optreedt.
Gemiddeld werd bij 5.7% van de ziekenhuisopnames onbedoelde schade en bij 2.3% potentieel vermijdbare schade vastgesteld. In reactie op deze resultaten is het VSM-Veiligheidsprogramma 'Voorkom schade, werk veilig' ontwikkeld. Dit programma had als doel de omvang van onbedoelde en potentieel vermijdbare schade binnen 5 jaar te reduceren met 50%.

Subsidie en samenwerking

Dit project is geïnitieerd door de Orde van Medisch specialisten en gefinancierd door het ministerie van VWS.
In dit project werken we samen met EMGO+ (Vrije Universiteit medisch centrum, afdeling sociale geneeskunde)

Bekijk de animatie waarin we op een toegankelijke manier het onderzoek en de resultaten toelichten:

Wagner, C. ARCHIEF Monitor Zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen (vanaf 2004) - Dossier Patiëntveiligheid. Uit: www.nivel.nl [Laatst gewijzigd op 08-07-2022; geraadpleegd op 06-10-2022]. URL: https://www.nivel.nl/nl/dossier-patientveiligheid/meten-van-patientveiligheid-0