SAVE Stap 2 - Dossieronderzoek 2e fase - artsen

Nivel-dossier Patiëntveiligheid

In de tweede fase van het dossieronderzoek beoordeelt een arts of er sprake was van een adverse event.

Van een adverse event is sprake indien onbedoelde en gezondheidsbeperkende schade (lichamelijke en/of geestelijke) is veroorzaakt door een zorgverlener en/of zorgsysteem. De arts achterhaalt vervolgens of de adverse event mogelijk vermijdbaar was.

Beoordelingsformulieren

Hieronder staat een deel van de vragen die de arts helpen om vast te stellen of er sprake was van een adverse event; dat wil zeggen lichamelijke en/of geestelijke, onbedoelde en gezondheidsbeperkende schade die is veroorzaakt door een zorgverlener en/of zorgsysteem. Vervolgens wordt achterhaald of het mogelijk vermijdbaar was. Om dossieronderzoek uit te kunnen voeren, dienen artsen in twee dagdelen getraind te worden door een ervaren trainer. Voor meer informatie kunt u contact met ons opnemen.

Adverse event

  1. Heeft de cliënt onbedoelde schade opgelopen?
  2. Resulteerde de onbedoelde schade in een gezondheidsbeperking?
  3. Hoe zou u op basis van de aanwijzingen in de dossiers de mate van gezondheidsbeperking ten gevolge van de onbedoelde schade BEOORDELEN?
  4. Zijn er naar uw mening duidelijke aanwijzingen dat de zorgverlener en/of zorgsysteem de onbedoelde schade van de cliënt heeft veroorzaakt?
  5. Hoe zeker bent u ervan dat de schade veroorzaakt werd door de gezondheidsprofessional of -organisatie? (NB: Het gaat hier nog niet om de vraag of de schade vermijdbaar was geweest)

Vermijdbaarheid

  1. Hoe complex was deze ziektegeschiedenis?
  2. Wat was de kans op voordeel van de zorg voor de primaire aandoening welke heeft geleid tot het Adverse Event?
  3. Wat was het risico op een Adverse Event gerelateerd aan de zorg voor de primaire aandoening?
  4. Bij welk percentage van dit type cliënt kan deze schade/ complicatie ongeveer verwacht worden?
  5. In hoeverre zijn er volgens u aanwijzingen dat de adverse event vermijdbaar was?
  6. Waarom is het voorkómen van het Adverse Event mislukt?
  7. Op welk gebied moet inspanning worden geleverd om herhaling te voorkomen?

Training voor artsen

Om de dossiers goed te kunnen beoordelen, dienen de arts eerst een training te volgen. In twee dagdelen worden artsen door een ervaren trainer getraind in het uitvoeren van dossieronderzoek.

  • Ter voorbereiding op de eerste training is het belangrijk dat ze de handleiding doornemen en het beoordelingsformulier bekijken.
  • Tijdens de eerste training wordt de methodiek uitgelegd en wordt aan de hand van verschillende casussen geoefend. Hierin is het belangrijk dat de artsen op dezelfde manier leren hoe het beoordelingsformulier wordt toegepast.
  • Na de eerste training gaan ze aan de slag met 5 dossiers die in de tweede training worden besproken.
  • Na de tweede training zijn de artsen in staat om gestructureerd dossieronderzoek uit te voeren volgens de EMGO/Nivel methode.

De inhoud van de training is ontwikkeld voor GGZ, VVT en ziekenhuizen. Voor meer informatie kunt u contact met ons opnemen.

De training van artsen kan goed gecombineerd worden met de training van verpleegkundigen.
Tijdens het dossieronderzoek kunnen de bevindingen worden ingevoerd op papieren formulieren of in het elektronische invoerprogramma PATSAF (met informatie hierover vindt u bij de training voor verpleegkundigen)

Artsen die na verloop van tijd ook willen deelnemen aan dossieronderzoek kunnen intern door de getrainde artsen zelf worden opgeleid. Op verzoek van de instelling kan de trainer nog eens terug komen om de puntjes op de “i” te zetten.

 

Wagner, C. SAVE Stap 2 - Dossieronderzoek 2e fase - artsen. Uit: www.nivel.nl [Laatst gewijzigd op 10-04-2024; geraadpleegd op 21-06-2024]. URL: https://www.nivel.nl/nl/onderzoeksprogrammas/organisatie-en-kwaliteit-zorg/dossier-patientveiligheid/monitoren-patientveiligheid-2013-2014/save-patientveilgheidsinterventie/stap-2