Patiëntveiligheid en calamiteitenonderzoek: meten veerkracht van ziekenhuizen met de Resilience Analysis Grid (RAG-NL) als Safety-II-interventietool

Duur: jan - mrt 2024

Deelstudie Patiëntveiligheidsmonitor 2023-2027

Achtergrond

Bijzonder aan het werken in de zorg is dat er niet alleen met eigen collega’s wordt samen gewerkt maar ook met andere disciplines, afdelingen en instellingen. Ook de patiënt is uniek en heeft vaak een complexe zorgvraag, co-morbiditeit en specifieke behoeften. De zorg die wordt verleend is soms zo complex en dynamisch dat niemand in staat is om alle connecties en gevolgen van acties te overzien. Wanneer een patiënt hierdoor ernstige schade oploopt, spreken we van een calamiteit. Om calamiteiten te voorkomen doen ziekenhuizen onderzoek en stellen ze verbetermaatregelen op. Maar het blijkt dat niet alle maatregelen volledig tot uiting komen in de praktijk.

Safety-II-gedachtegoed

Voorheen werd voornamelijk naar veiligheid in ziekenhuizen gekeken vanuit de Safety-I-gedachte; door te kijken naar ongewenste uitkomsten en mogelijke oorzaken daarvan. In dit onderzoek benaderen we veiligheid van de zorg vanuit het Safety-II-gedachtegoed, dat zich op leren van de alledaagse praktijk.

Resilience Analysis Grid (RAG): een Safety-II-interventietool 

De Resilience Analysis Grid (RAG) is een Safety-II-interventietool die zorgpersoneel ondersteunt bij dit leren van de dagelijkse praktijk. De RAG is ontwikkeld om zorgverleners met behulp van gerichte vragen te laten reflecteren op hun dagelijks werk en te achterhalen hoe wendbaar de werkprocessen zijn om in te spelen op (on)verwachte gebeurtenissen. Met als doel het vermogen van de afdeling te versterken om zich aan te kunnen passen voorafgaand, tijdens of na veranderingen en verstoringen.

Doel

Het doel van het onderzoek is tweeledig:

1. Achterhalen welke werkprocessen ervoor zorgen dat een ziekenhuis(afdeling) een verbetermaatregel rondom calamiteiten daadwerkelijk kan invoeren.
2. Het instrument RAG-NL verder te ontwikkelen en samen met de praktijk te kijken naar hoe een optimale RAG-NL-implementatie eruit kan zien.

Werkwijze

Het onderzoek kent drie onderdelen:

1. We organiseren ziekenhuisoverstijgende netwerkbijeenkomsten waarbij we allereerst, in lijn met het Safety-II-gedachtegoed, reflecteren op het gegeven dat voorgestelde verbetermaatregelen na een calamiteit soms wel en soms niet tot veranderingen in de praktijk leiden. Ook wisselen de deelnemers goede voorbeelden uit.

2. Daarna volgen multidisciplinaire workshops, waarin onderzoekers samen met  zorgteams van spoedeisende hulpafdelingen hun werkprocessen - naar aanleiding van een calamiteit - onder de loep nemen. Hierbij zetten zij het RAG-NL-interventietool in, waarbij de RAG-capaciteiten ‘reageren’, ’monitoren’, ‘leren’ en ‘anticiperen’ centraal staan. Er wordt gereflecteerd op zowel zaken die goed gaan als zaken die beter kunnen in de dagelijkse praktijk. Op deze manier leren de zorgteams hoe zij verbeteringen het best kunnen implementeren.

3. Na afronding van de workshops worden alle verzamelde gegevens in een tweede netwerkbijeenkomst ziekenhuisoverstijgend bekeken, waarna het wordt gebundeld en gedeeld met alle deelnemende ziekenhuizen.

Resultaat

- Een concreet actieplan, opgesteld samen met de deelnemende ziekenhuizen, over hoe ziekenhuizen voorgenomen verbetermaatregelen naar aanleiding van een calamiteit concreter kunnen inzetten in de dagelijkse praktijk.
- Een inventarisatie van wat er nodig is om de interventietool RAG-NL in Nederlandse ziekenhuizen te implementeren.
- Een rapportage met de verzamelde inzichten.

Vervolg

De verzamelde data kunnen dienen als eerste input voor een op te zetten database, waarmee op termijn inzicht kan worden gegenereerd over de mate van veerkracht in Nederlandse ziekenhuizen, in termen van de gedefinieerde RAG-NL-capaciteiten.