Project
Start
november 2021

Gezamenlijk leren van calamiteiten

Ziekenhuizen werken hard patiënten veilige zorg te bieden. Toch kan het gebeuren dat er iets mis gaat. Soms met grote gevolgen voor de patiënt. Het is belangrijk hiervan te leren en de zorg te verbeteren. Vandaar dat Nederlandse ziekenhuizen bij een vermoeden van een calamiteit zorgvuldig onderzoek doen met als doel uit te zoeken wat er is gebeurd, te achterhalen wat de oorzaken waren, en maatregelen op te stellen om herhaling te voorkomen.
De bevindingen van dit calamiteitenonderzoek worden beschreven in een uitgebreid rapport. Rapportages worden nog niet altijd systematisch door ziekenhuizen met elkaar gedeeld en gezamenlijk geanalyseerd. Hierdoor wordt het leerpotentieel dat de calamiteitenrapportages bieden niet volledig benut. Eerder Nivelonderzoek toonde namelijk aan dat ziekenhuizen ook kunnen leren van elkaars calamiteiten (zie https://www.nivel.nl/nl/publicatie/leren-van-calamiteiten-de-ziekenhuiszorg-welke-nieuwe-inzichten-komen-naar-boven-bij-een). Een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteitenrapportages biedt bijvoorbeeld inzicht in terugkerende (combinaties van) oorzaken en meespelende factoren (https://www.nivel.nl/nl/publicatie/ziekenhuisoverstijgende-analyse-van-calamiteiten-een-retrospectieve-analyse-van). Ook kunnen effectief gebleken verbetermaatregelen worden uitgewisseld en kunnen mogelijk nieuwe verbetermaatregelen worden opgesteld.

Doel
De werkgroep leren van calamiteiten van mProve, een netwerk van zeven samenwerkende topklinische ziekenhuizen, wil middels een ziekenhuisoverstijgende analyse meer leren van voorgevallen calamiteiten, specifiek op het gebied van diagnostiek.

Methode
We gebruiken een generieke analysemethode, waarin het perspectief van de veiligheidsergonomie is ingebed en aandacht is voor Safety-II elementen. De methode wordt aangevuld met instrumenten die relevant zijn voor het thema diagnostiek.

Resultaten
Inzichten worden in verschillende bijeenkomsten gedeeld tussen de deelnemende ziekenhuizen, waarbij de nadruk zal liggen op het bespreken van effectieve verbetermaatregelen.
De resultaten die dit onderzoek oplevert worden zullen worden gepubliceerd in een factsheet.
Dit project wordt gesubsidieerd door
mProve ziekenhuizen
In dit project werken we samen met
mProve ziekenhuizen