SAVE Stap 3 - Multidisciplinair overleg

Doel
Het doel van het multidisciplinair overleg is om in een open dialoog de uitkomsten van het dossieronderzoek te bespreken en te zoeken naar potentiële verbeterinitiatieven om suboptimale cliëntenzorg te verbeteren. Bij het overleg nemen zoveel mogelijk disciplines deel die betrokken zijn bij de cliëntenzorg.

Open sfeer is belangrijk
Het is van groot belang dat de bijeenkomst niet gericht is op het aanwijzen van een schuldige, maar op het vinden van mogelijke verbeterpunten voor een bepaalde situatie. In deze benadering wordt aangenomen dat fouten maken menselijk is en dat een fout ontstaat door het falen van het zorgsysteem waarin een cliënt zich bevindt. In het geval van schade moet gekeken worden hoe de schade heeft kunnen optreden, wat de oorzaak is en waarom het niet gelukt is om de schade te voorkomen.
Het multidisciplinaire karakter van het overleg kan bijdragen aan een open veiligheidscultuur als professionals openlijk durven te spreken over ervaringen en gebeurtenissen, waarbij de discussie is gericht op oplossingen en verbeterinitiatieven.
Bij het overleg is het aan te raden om een ervaren arts met gezag als voorzitter te vragen. Tijdens het overleg kan deze persoon van belang zijn bij het neerzetten van de opbouwende sfeer waarin zorgprofessionals open durven te kijken naar hun eigen zorgproces.

Opzet van het overleg (1 uur)

  • Opening: Tijdens de opening wordt de opzet, het doel en de beoogde sfeer van de bijeenkomst besproken door de voorzitter (5 minuten).
  • Terugkoppeling vorig overleg: De voorzitter koppelt kort terug wat gebeurd is met de uitkomsten van het vorige multidisciplinair overleg (10 minuten). Het inzicht voor de aanwezigen dat er gewerkt wordt aan de besproken problemen draagt bij aan hun deelname.
  • Presentatie casus: De casus uit het dossieronderzoek wordt door een zorgprofessional (al dan niet betrokken bij de casus) beschreven aan de hand van een voorbeeld presentatie (15 minuten). De vermijdbaarheid van de schade wordt hierbij niet gepresenteerd. In de discussie wordt door de aanwezigen gezamenlijk vastgesteld of de schade vermijdbaar was en wat de knelpunten waren in het zorgproces. Vervolgens worden mogelijke oplossingen besproken (25 minuten).
  • Conclusie en vervolgstappen:  De voorzitter vat samen wat er is besproken en destilleert hieruit een conclusie (5 minuten). Deze conclusie is van belang om deelnemers het idee te geven dat er iets is besloten en om aan te geven welke vervolgstappen moeten plaatsvinden. In de volgende bijeenkomst zullen deelnemers op de hoogte worden gebracht van de voortgang op deze vervolgstappen.