LIZ-model: Analyseren wat

Op basis van de geregistreerde incidenten wilt u graag een oorzakenanalyse uitvoeren. Hierbij is het belangrijk om prioriteiten te stellen

Wat moet worden geanalyseerd?
Op basis van de geregistreerde incidenten wilt u graag een oorzakenanalyse uitvoeren. Hierbij is het belangrijk om prioriteiten te stellen. Een risicomatrix kan u hierbij helpen. Een risicomatrix geeft op basis van de ernst van de incidentgevolgen en het herhalingsrisico van het incident aan, aan welk incident u de prioriteit moet geven voor de oorzakenanalyse. 

Een dergelijke risicomatrix dient als hulpmiddel om prioriteiten te stellen voor het analyseren van de incidenten. Dit neemt echter niet weg dat u minder invloedrijke of urgente incidenten kunt negeren. Indien u dit zou doen loopt u het gevaar zwakke signalen van mogelijke kleine incidenten te missen. Terwijl juist de analyse van kleine incidenten (LIZ-model stap 1: Meldingsbereidheid - Wat - Incidenten zonder schade en procesafwijkingen) waardevolle informatie kan opleveren om de geleverde zorg te verbeteren.
 
Tabel: Risicomatrix (herhalingsrisico* ernst incidentgevolgen) [bron 4 en 5
Ernst gevolgen

 

Herhalings-
risico
Extreem/
catastrofaal

 

 
Groot
 
Matig
 
Klein
 
Gering
 
Vrijwel zeker
 
4
 
4
 
3
 
2
 
2
 
Waarschijnlijk
 
4
 
4
 
3
 
2
 
2
 
Mogelijk
 
4
 
3
 
3
 
2
 
1
 
Onwaarschijnlijk
 
4
 
3
 
2
 
1
 
1
 
Zeldzaam
 
3
 
2
 
2
 
1
 
1
 
 

Op basis van de score (1 t/m 4) van de risicomatrix kan worden bepaald wie verantwoordelijk is voor de verdere afhandeling.

Bekijk ook de criteria voor de niveaus van verdere afhandeling (LIZ-activiteiten op verschillende niveaus).


Tabel: Beschrijving van de mate van ernst van de incidentgevolgen [bron 4 en 5
Ernst gevolgen
 
Beschrijving
 
Extreem / catastrofaal
 
Overlijden, veel extra kosten
 
Groot
 
Ernstig permanent letsel, verlengde opnameduur, morbiditeit bij ontslag, mogelijk veel extra kosten
 
Matig
 
Ernstig tijdelijk letsel, verlengde opnameduur, vertraging van behandeling, mogelijk veel extra kosten
 
Klein
 
Klein letsel of ongemak, weinig extra behandeling of extra kosten, geen verlengde opnameduur
 
Gering
 
Geen ongemak of letsel, weinig extra kosten
 

 
Tabel: Beschrijving herhalingsrisico/ frequentie van het incident [bron 4 en 5

 

Herhalingsrisico/
frequentie
Beschrijving
 
Vrijwel zeker
 
Zal zeer waarschijnlijk binnen enkele uren tot dagen weer gebeuren
Waarschijnlijk Zal waarschijnlijk binnen enkele weken weer gebeuren
Mogelijk
 
Zal mogelijk binnen enkele maanden nog eens gebeuren
Onwaarschijnlijk
 
Zal niet vaker dan 1x per 1-5 jaar gebeuren
Zeldzaam Herhaling is onwaarschijnlijk (minder dan 1x per 5 jaar)

 

Wagner, C. LIZ-model: Analyseren wat. Uit: www.nivel.nl [Laatst gewijzigd op 16-04-2021; geraadpleegd op 06-05-2021]. URL: https://www.nivel.nl/nl/liz-model-analyseren-wat