Calamiteitenanalyse ziekenhuiszorg, 2019-2022

Nivel-dossier Patiëntveiligheid

Aan de hand van diepgaande analyse van calamiteitenrapportages, op een ziekenhuisoverstijgend niveau en volgens de human factors benadering, formuleren we thematische leerpunten.

Dit deelonderzoek omvat twee onderwerpen:

  • We onderzoeken calamiteiten rondom verschillende thema’s waarbij dit voorkomt
  • We gaan in op het thema gezamenlijk leren van calamiteiten.

Calamiteitenonderzoek op themaniveau

We onderzoeken het optreden van calamiteiten binnen de volgende thema’s:

  • antistolling
  • medische technologie
  • vitaal bedreigde patiënten
  • spoedeisende hulp/diagnostiek
  • medicatieveiligheid

Per thema worden maximaal 56 calamiteiten bestudeerd. Dit deelproject wordt in samenwerking met de vereniging Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) uitgevoerd.

Toelichting bij het thema Medische technologie 

Het ontstaan van potentieel vermijdbare schade en sterfte heeft vaak meerdere oorzaken. Dit zijn zowel menselijke, organisatorische, technische als patiëntgerelateerde oorzaken. Gezien het toenemende belang van medische technologie binnen de zorg, wordt binnen de monitor specifiek gekeken naar zorggerelateerde schade gerelateerd aan het toepassen van medische technologie. Bekijk de video voor meer informatie over dit onderzoeksaspect binnen de Monitor Zorggerelateerde Schade:

Verbetermogelijkheden gezamenlijk oppakken

Ziekenhuizen, medisch specialisten en verpleegkundigen kunnen de verbetermogelijkheden die uit het onderzoek komen gezamenlijk oppakken. Zo is extra aandacht nodig bij de zorg rondom kwetsbare ouderen. Bij de zorgverlening zijn vaak meerdere zorgverleners tegelijk betrokken, wat de zorg complex maakt.

Verbetermogelijkheden op het gebied van communicatie

Verbetermogelijkheden liggen in het regelmatig reflecteren op wat wel en niet goed gaat, eventueel samen met patiënten en naasten, het multidisciplinaire gesprek tussen zorgverleners en kwaliteitsbewaking.

Verbetermogelijkheden op het gebied van medicatieveiligheid

Tevens liggen er verbeterpunten op het gebied van medicatieveiligheid, zoals monitoring bij het gebruik van antistollingsmiddelen.

Wagner, C. Calamiteitenanalyse ziekenhuiszorg, 2019-2022. Uit: www.nivel.nl [Laatst gewijzigd op 10-04-2024; geraadpleegd op 23-05-2024]. URL: https://www.nivel.nl/nl/onderzoeksprogrammas/organisatie-en-kwaliteit-zorg/dossier-patientveiligheid/monitor-patientveiligheid-2019-2022/calamiteitenanalyse-ziekenhuiszorg