LIZ-literatuurlijst en -begrippenlijst

LIZ-literatuurlijst

Bij het ontwikkelen en van de LIZ-methodiek hebben we gebruikgemaakt van de volgende bronnen:

22 genummerde bronnen LIZ-methodiek

1. Legemaate J, Christiaans-Dingelhoff I, Doppegieter RMS, Roode RP de. Melden van incidenten in de gezondheidszorg. Utrecht, september 2006.
2. Wagner C, Wal G van der. Voor een goed begrip. Bevordering patiëntveiligheid vraagt om heldere definities. Medisch Contact 2005;47:1888-91.
3. Nederlands Normalisatie-instituut. Nederlands Technische Afspraak 8009. Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen. Mei 2007.
4. VMS Veiligheidsprogramma. Praktijkgids 'Veilig Incident Melden'. Utrecht, september 2009.
5. Isala klinieken. De Decentrale Analyse Methode. Zwolle, Juni 2008.
6. Alphen WJT van, Gort J, Stavast KIJ, Zwaard AW. Leren van ongevallen. Een overzicht van methodieken. Sdu, Den Haag, 2008.
7. Roels J. S137, Ongevalsonderzoek en –rapportage. Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Den Haag, februari 1992.
8. Leistikow IP, Ridder K den. Patiëntveiligheid: Systematisch Incident Reconstructie en Evaluatie. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen, 2005.
9. Top WN. Veiligheidsmanagement: het international Safety rating System (ISRS) en de Arbeidsomstandighedenwet. 1989.
10. Groeneweg J. Controlling the controllable: the management of safety. DSWO Press, Leiden, 1998.
11. Habraken MMP. Beter analyseren van incidenten. Medisch contact. 2005;940-943.
12. Schaaf TW van der. PRISMA incidenten analyse. Een instrument voor risicobeheersing in de zorgsector. Kwaliteit in beeld. 1997;5:2-4.
13. Schaaf TW van der, Habraken MMP. PRISMA methode medische versie: een korte omschrijving. Eindhoven University of Technology, Eindhoven, 2005.
14. The world alliance for patient safety drafting group. Towards an International Classification for Patient Safety: the conceptual framework. International Journal for Quality in Health Care. 2009;21:2–8.
15. Runciman WB et al. An integrated framework for safety, quality and risk management: an information and incident management system based on a universal patient safety classification. Qual. Saf. Health Care 2006;15:82-90.
16. Grol R, Wensing M. Implementatie. Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen, 2006;93-103.
17. Vesseur J, Wal G van der. Inspectie geeft spijkerharde garanties – Melden zonder angst is voorwaarde voor kwaliteitsverbetering. Medisch Contact 2007;5:184-186.
18. Cuperus-Bosma J. Hoe lang dienen medische gegevens inclusief röntgenfoto’s te worden bewaard? Hebben patiënten recht op gegevens die worden weggegooid? Vademecum Permanente Nascholing Huisartsen. 2001;3.
19. Beleidsdocument Veilig Melden. 2007.
20. Beleidsdocument Veilig Melden. 2007 (bijlage 1).
21. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Invoering veiligheidsmanagementsysteem in ziekenhuizen komt op gang. Den Haag, juni 2009. 21a - Erratum "Inspectie voor de Gezondheidszorg. Invoering veiligheidsmanagementsysteem in ziekenhuizen komt op gang. Den Haag, juni 2009.".
22. Ouboter S, Kievit L, Brugman J, Kelderman D, Bruinsma G. Ook de patiënt heeft iets te melden. Tijdschrift voor Verpleegkundigen 2010;1:31-34.

LIZ-begrippenlijst

In de LIZ-methodiek hanteren we zo nu en dan begrippen die wellicht een uitleg of toelichting behoeven. Hieronder vindt u een lijst met begrippen en de uitleg / toelichting daarbij.

Gebruikte begrippen in de LIZ-methodiek

BIG	Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
Calamiteit	Iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die heeft geleid tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt/cliënt. (website IGZ, februari 2009)
Disclosure	Het naar de patiënt/cliënt toe ontsluiten van informatie over incidenten en medische fouten.
FOBO-commissie	Fouten, ongevallen en bijna ongelukken commissie
FONA-commissie	Fouten, ongevallen en near accidents commissie
Herleidbaarheid gegevens	Zie LIZ-model: Juridisch kader
IGZ	Inspectie voor de Gezondheidszorg
Incident	Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt/cliënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden [bron 2].
LIZ	Systematisch Leren van Incidenten in de Zorg
MIC-commissie	Meldingen incidenten cliëntenzorg commissie
MIP-commissie	Meldingen incidenten patiëntenzorg commissie
Minimum dataset	Het minimum aantal gegevens over een incident die iedere zorgorganisatie wordt geadviseerd op te nemen in het registratieformulier, zodat het incident kan worden geanalyseerd en uiteindelijk kan worden geleerd van het incident. Een zorgorganisatie kan hier zelf vragen en antwoordcategorieën aan toevoegen.
Near miss	Een onbedoelde gebeurtenis die a. voor de patiënt/cliënt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd (near miss), of b. waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt/cliënt [bron 2].
OM	Openbaar Ministerie
Onderzoekscommissies	Een team van zorgverleners, actief met de registratie en analyse van incidenten, opererend naast de formele hiërarchische structuur binnen de zorgorganisatie. Voorbeelden van teams: veilig incident melden (VIM), melden incidenten patiënten/cliënten (MIP/MIC), fouten, ongevallen en bijna ongelukken (FOBO/FONA), complicatieregistratie, necrologie.
Overstijgende onderzoekscommissie	Zie 'onderzoekscommissie'. Aanwezigheid van een overstijgende onderzoekscommissie is afhankelijk van de schaalgrootte van de zorgorganisatie. In een grotere zorgorganisatie (zoals een verpleeghuis of een ziekenhuis) is soms een overstijgende commissie nodig die op een overkoepelend niveau bijdraagt aan een goed overzicht van incidenten op meerdere werkplekken, analyse van oorzaken en inzicht in trends.
Patiënt/cliëntveiligheid	Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt/cliënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van zorgverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem [bron 2].
Procesafwijking	Afwijking van het geplande, verwachte of vereiste proces door (niet) handelen van een hulpverlener [bron 2].
Registratieprocedure	Zie procesbeschrijving registreren
Rechten patiënt/cliënt	Zie LIZ-model: Juridisch kader
Retrospectieve oorzakenanalysemethode	Zie 'hoe' van analyseren
Risicomatrix	Het afzetten van de ernst van het gevolg van een incident tegen de frequentie van vóórkomen [bron, 1, 4, 5].
Root cause analysis	Zie retrospectieve oorzakenanalysemethode
Schade	Een nadeel voor de patiënt/cliënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden [bron 2].
Veiligheidscultuur	Het geheel van normen, waarden, opvattingen en omgangsvormen ten aanzien van patiënt/cliëntveiligheid.
Veilig incident melden	Melden van incidenten waarvan de gegevens niet kunnen worden gebruikt om tegen een medewerker individuele maatregelen te nemen.
Veiligheid melder	Omgeving waarbinnen zorgprofessionals incidenten (durven te) melden, en daarbij bescherming genieten tegen op hen gerichte maatregelen of sancties, op basis van binnen de eigen instelling gemaakte afspraken, beleidsbeslissingen van overheidsinstanties en/of wettelijke regelingen [bron 1].
Veilig melden	Een systeem waarbinnen zorgprofessionals incidenten (durven te) melden, en daarbij bescherming genieten tegen op hen gerichte maatregelen of sancties, op basis van binnen de eigen instelling gemaakte afspraken, beleidsbeslissingen van overheidsinstanties en/of wettelijke regelingen [bron 1].
Verantwoordelijkheidsverdeling
Vermijdbare schade	Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het onvoldoende handelen volgens professionele standaard en/of tekortkomingen van het zorgsysteem met schade voor de patiënt/cliënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt/cliënt [bron 2].
VIM-commissie	Veilig incident melden commissie
WGBO	Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst
WKCZ	Wet klachtrecht cliënten zorgsector
WOB	Wet openbaarheid van bestuur