Contact
Directeur Nivel; projectleider Patiëntveiligheid; hoogleraar 'Patiëntveiligheid', Vrije Universiteit / Amsterdam UMC
Op basis van de geregistreerde incidenten wilt u graag een oorzakenanalyse uitvoeren. Hierbij is het belangrijk om prioriteiten te stellen
Wat moet worden geanalyseerd? Op basis van de geregistreerde incidenten wilt u graag een oorzakenanalyse uitvoeren. Hierbij is het belangrijk om prioriteiten te stellen. Een risicomatrix kan u hierbij helpen. Een risicomatrix geeft op basis van de ernst van de incidentgevolgen en het herhalingsrisico van het incident aan, aan welk incident u de prioriteit moet geven voor de oorzakenanalyse. Een dergelijke risicomatrix dient als hulpmiddel om prioriteiten te stellen voor het analyseren van de incidenten. Dit neemt echter niet weg dat u minder invloedrijke of urgente incidenten kunt negeren. Indien u dit zou doen loopt u het gevaar zwakke signalen van mogelijke kleine incidenten te missen. Terwijl juist de analyse van kleine incidenten (LIZ-model stap 1: Meldingsbereidheid - Wat - Incidenten zonder schade en procesafwijkingen) waardevolle informatie kan opleveren om de geleverde zorg te verbeteren. Tabel: Risicomatrix (herhalingsrisico* ernst incidentgevolgen) [bron 4 en 5] |
Op basis van de score (1 t/m 4) van de risicomatrix kan worden bepaald wie verantwoordelijk is voor de verdere afhandeling. Bekijk ook de criteria voor de niveaus van verdere afhandeling (LIZ-activiteiten op verschillende niveaus). |
Tabel: Beschrijving van de mate van ernst van de incidentgevolgen [bron 4 en 5]
|
|